Гастро эзофагальный рефлюкс

Автор: | 29.08.2017

гастро эзофагальный рефлюкс

Гастро эзофагальный рефлюкс

Гастро эзофагальный рефлюкс

Гастро эзофагальный рефлюкс

Гастро эзофагальный рефлюкс

Гастро эзофагальный рефлюкс

Гастроэзофагальный рефлюкс в практической деятельности врача общей практики

II Общий факультет Университета Земмельвейса, Клиника внутренних болезней, Будапешт, Венгрия

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь — одна из наиболее распространенных патологий системы органов пищеварения, которая значительно ухудшает качество жизни пациентов. В зависимости от тяжести симптомов, лечение ГЭРБ включает изменение характера питания и образа жизни, лекарственную терапию и хирургические вмешательства.

Под гастроэзофагальным рефлюксом мы понимаем обратное движение содержимого желудка в пищевод, в то время как термин «рефлюкс-эзофагит» касается воспаления слизистой оболочки, возникающего вследствие рефлюкса. Картина гастроэзофагальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) охватывает группу симптомов, жалоб и возможных осложнений, возникающих в результате рефлюкса [1]. Последний Всемирный гастроэнтерологический конгресс (Вена, Австрия, 1998) рекомендовал следующее определение ГЭРБ: «Следует считать, что человек страдает ГЭРБ, если он (она) испытывает физические эффекты и осложнения рефлюкса, или качество жизни человека ухудшено обусловленными рефлюксом клинически значащими симптомами после установления доброкачественной природы обуславливающего заболевания» [2]. Позднее был введен термин «эндоскопически отрицательная ГЭРБ», так как несмотря на аномальный кислотный рефлюкс при эндоскопическом исследовании у 2/3 пациентов доказательства повреждения слизистой оболочки (эрозии, язвы) отсутствовали [3].

ГЭРБ — одно из наиболее частых нарушений со стороны системы органов пищеварения. Около 40–60% взрослого населения периодически ощущают изжогу, а у 24% из них наблюдаются жалобы в течение более 10 лет; 17% населения требует приема определенного лекарственного средства по поводу рефлюкса хотя бы один раз в неделю. Соотношение мужчин и женщин, страдающих этим заболеванием, примерно одинаковое, хотя тяжелые формы эзофагита и случаи пищевода Баретта чаще встречаются у мужчин.

Эзофагальный рефлюкс наблюдается и у здоровых лиц, тем не менее ГЭРБ возникает только при нарушении баланса защитных и агрессивных факторов.

Нарушение моторики служит основой патогенеза болезни, в результате чего происходит заброс содержимого желудка в пищевод, откуда его элиминация происходит длительное время. Так формируется порочный круг, поскольку вышеуказанный фактор приводит к эзофагиту, который, в свою очередь, способствует дальнейшим расстройствам моторики.

Основной защитный механизм обусловлен функцией нижнего пищеводного сфинктера (НПС), который создает своего рода противорефлюксный барьер. В соответствии с современными представлениями, быстропроходящая релаксация НПС отвечает за физиологический рефлюкс. При ГЭРБ такое расслабление происходит чаще и длится дольше, вследствие чего поражается слизистая оболочка пищевода. Моторика НПС регулируется автономной нервной системой. Тоническое состояние сфинктера снижается под влиянием активации симпатической нервной системы, при действии определенных гормонов желудочно-кишечного тракта, некоторых пищевых продуктов (содержащих жиры, специи; шоколад) и напитков (алкоголь, напитки, содержащие кофеин), лекарственных средств (препараты морфина, допамина, антагонистов кальциевых каналов, диазепам, барбитураты), что способствует возникновению и развитию рефлюкса.

Второй защитный механизм представлен так называемым кислотным клиренсом пищевода, что обусловлено надлежащей эзофагальной перистальтикой и нейтрализующим эффектом слюны, содержащей бикарбонаты. У 50% больных ГЭРБ механизм клиренса функционирует неудовлетворительно из-за угнетения перистальтики и нарушения объема саливации.

В конце концов, защитная функция слизистой оболочки обусловливается слизистым барьером, плотным целюлярным контактом, ограничивающим диффузию ионов, нормальной микроциркуляцией в слизистой оболочке, продукцией бикарбонатов и муцина железами подслизистого слоя, а также участием ростовых факторов (преимущественно эпидермального фактора роста).

Основным агрессивным фактором при ГЭРБ является кислотное содержимое желудка: диффузия ионов Н + приводит к сдвигу рН слизистой оболочки в кислую сторону, что способствует ее некрозу. Следует заметить, что секреция кислоты при ГЭРБ обычно нормальная. Все другие агрессивные факторы (пепсин и компоненты желчи) усугубляют поражения тканей только в кислой среде.

Актуальным вопросом в исследованиях последних лет был вопрос о нарушении чувствительности слизистой оболочки пищевода к кислоте желудочного содержимого, что может частично объяснить тот факт, что симптоматика, как правило, практически не зависит от степени тяжести эзофагита. Исследования с применением электронной микроскопии показали наличие патологических морфологических изменений даже при эндоскопически отрицательной ГЭРБ: из-за эффектов желудочной кислоты и пепсина расстояния между эпителиальными клетками увеличиваются, что способствует проникновению кислот, это в свою очередь приводит к поражению слизистой оболочки, вследствие чего происходит контакт кислоты с чувствительными рецепторами, отвечающими за ощущение изжоги. Чувствительность к кислоте также увеличивается вследствие высвобождения местных противовоспалительных медиаторов [4]. Исследованиями последних лет подтверждено, что симптомы и тяжесть ГЭРБ являются рН-зависимыми, то есть находятся в прямой зависимости от влияния кислоты на слизистую оболочку пищевода. Каждый раз, когда рН эзофагального содержимого равно 3,0, репаративные механизмы слизистой оболочки подвергаются необратимым поражениям [5].

Наличие у больного диафрагмальной грыжи может усиливать рефлюкс. Ее развитие также может быть обусловлено нарушением элиминации содержимого желудка вследствие сниженной моторной функции, функционального пилорического спазма, органического стеноза или же повышенного внутрибрюшного давления.

ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ГЭРБ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

Эпидемиологические данные по результатам исследований последних лет относительно естественного течения ГЭРБ свидетельствуют, что и при эндоскопически отрицательной, и при эндоскопически положительной ГЭРБ (эрозивном эзофагите) наличие и тяжесть симптомов, хроническое течение и количество обострений заболевания приблизительно одинаковые [6]. Большинство случаев ГЭРБ являются именно хронической патологией с периодическими обострениями, причем симптомы могут иметь место в течение 10 лет [7]. Несмотря на представления о ГЭРБ как относительно доброкачественном процессе, это заболевание существенно ухудшает качество жизни, причем как при эндоскопически положительных, так и эндоскопически отрицательных формах [9]. Качество жизни у больных ГЭРБ ниже, чем у пациентов с застойной сердечной недостаточностью или же болезнью коронарных сосудов при наличии симптомов.

Недавно проведенное в Швеции эпидемиологическое исследование выявило тесную и даже причинную связь между ГЭРБ и риском аденокарциномы пищевода. При сравнении бессимптомных или нетяжелых случаев ГЭРБ с нечастыми симптомами и случаев тяжелого течения с длительно проявляющейся симптоматикой и частыми рецидивами установлено, что риск развития карциномы выше для последнего варианта [10].

Мы различаем эзофагальные и экстра-эзофагальные симптомы (таблица 1).

Таблица 1. Эзофагальные и экстра-эзофагальные симптомы ГЭРБ

Ощущение кома в горле

Потеря массы тела

Внезапная детская смерть

Задержка роста у ребенка

Изжога и регургитация кислым — наиболее частые симптомы ГЭРБ. При этом изжогу ощущают более половины пациентов. Регургитация кислым (реже — желчью) также наблюдается у большей части больных и возникает в результате обратного поступления содержимого желудка в фарингеальную полость. Для проведения дифференциальной диагностики одних симптомов недостаточно, поскольку, например, изжога может наблюдаться при отсутствии ГЭРБ на фоне диафрагмальной грыжи, язвенной болезни, ахалазии, а также при злокачественных новообразованиях кардии или тела желудка. При ГЭРБ реже встречаются следующие симптомы: гиперсаливация, которая довольно часто сопровождает регургитацию, и ощущение кома в горле.

Тревожные симптомы (дисфагия, кровотечение, анемия, потеря массы тела) наблюдаются приблизительно у 10% больных ГЭРБ. В таких случаях почти всегда следует ожидать тяжелого течения ГЭРБ и осложнений (язвенная болезнь, стриктуры, злокачественные новообразования), поэтому возникает потребность в неотложных диагностических мероприятиях. Нарушение глотания (дисфагия) возможно почти у 30% пациентов, что также указывает на тяжелые осложнения (стеноз, стриктуры), тем не менее всегда следует учитывать возможность неопластического процесса. Боль при глотании (одинофагия) встречается значительно реже, что указывает на эрозивный или язвенный характер эзофагита.

Проводились исследования дифференциальной диагностики доброкачественных вариантов рефлюксной болезни (90% случаев) и ее структурных форм с осложнениями (10% соответственно) на основании исчерпывающих данных клинического опроса. Было установлено, что по причине отсутствия тревожных симптомов данные опроса являются недостоверными: эндоскопические исследования выявляют отсутствие патологических изменений (то есть эндоскопически отрицательную ГЭРБ) у более чем 50% больных с жалобами на изжогу, а у пациентов с тяжелыми формами эзофагита или же пищеводом Барретта рефлюкс-симптомы нередко отсутствуют [6]. Такой факт вызывает обеспокоенность и вопрос о правомерности начала лечения без предшествующего обследования [11].

Экстра-эзофагальные симптомы (таблица 1) могут указывать на болезни верхних или нижних дыхательных путей (фарингит, хронический бронхит, рецидивирующая пневмония, бронхиальная астма и т. п.).

Среди атипичных симптомов следует назвать боль в груди, которая представляет наибольшие диагностические трудности в дифференциации ГЭРБ и ишемической болезни сердца. Не связанная со стенокардией боль в груди обусловлена рефлюкс-эзофагитом приблизительно в 40% случаев.

В младенческом и детском возрасте превалируют симптомы со стороны респираторной системы, вместе с тем типичными могут быть железодефицитная анемия, задержка роста, реже — кривошея.

Рвоту, дисфагию, кровотечение, анемию и потерю массы тела следует трактовать как тревожные симптомы ГЭРБ, поскольку они всегда указывают на заболевание с тяжелыми осложнениями. Основные из них обобщены в таблице 2. Стриктуры пищевода возникают у 8–20% больных ГЭРБ и обычно приводят к дисфагии. Значительное кровотечение регистрируется в менее чем 2% случаев, в то время как язвенную болезнь диагностируют почти у 5% пациентов. Перфорация пищевода — исключительно редкое явление. Пищевод Барретта возникает у 10–20% больных рефлюкс-эзофагитом. Наличие пищевода Барретта повышает в 30–50 раз риск рака пищевода, а распространенность аденокарциномы в этой группе больных достигает 10–15%.

Таблица 2. Осложнение гастроэзофагальной рефлюксной болезни

При обследовании пациента с подозрением на ГЭРБ следует решить две основные задачи: выяснить, действительно ли симптомы обусловлены рефлюксом, а также, что не менее важно, установить степень поражения слизистой оболочки и наличие структурных изменений и осложнений. Характеристика важнейших методов диагностики приведена в таблице 3.

Таблица 3. Основные методы диагностики эзофагального рефлюкса ГЭРБ

  • метод диагностики ГЭРБ идеален в отношении чувствительности
  • применение оправдано при подозрении на эндоскопически отрицательный рефлюкс

Изжога и регургитация кислым являются настолько типичными симптомами, что при их наличии диагностическое обследование можно не проводить. В то же время следует отметить, что в отличие от вышеупомянутых симптомов, значимость других не столь важна.

В случае подозрения на ГЭРБ ведущим методом обследования является эндоскопический, что позволяет непосредственно проводить оценку состояния слизистой оболочки пищевода и осуществлять ее биопсию. Выявленные изменения слизистой оболочки определяют тяжесть (стадию) рефлюкс-эзофагита. Наряду с классификацией стадий болезни Савари-Миллера (Savari-Miller), которая приобрела наибольшее распространение в клинической практике, известны также другие схемы систематизации, например MUSE (Metaplasia, Ulceration, Stricture, Erosions — метаплазия, язвообразование, стриктуры, эрозии), Лос-Анджелес. Необходимо подчеркнуть, что почти 2/3 случаев поражений слизистой оболочки не выявляют (так называемый эндоскопически отрицательный рефлюкс). Вопрос экономической эффективности, образно говоря, моден в наше время в эндоскопии. Большое преимущество метода — возможность планирования обоснованного и индивидуализированного лечения на основе полученных результатов [12]. Эндоскопическое исследование рекомендуется при наличии тревожных симптомов, атипичных жалоб, неадекватного терапевтического эффекта и частых обострений. Так называемое «раз в жизни» эндоскопическое исследование рекомендуется, если пациенту необходимо частое лечение и если в популяции больных наблюдается высокая распространенность эзофагита и пищевода Барретта. В последнем случае, а также при выявлении метаплазии и/или дисплазии желудочного эпителия пациента следует включать в адекватную программу наблюдения [11].

При менее тяжелых формах ГЭРБ можно следовать другой стратегии. Немедленное проведение эндоскопического исследования (эндоскопия свободного доступа) конкурирует с эмпирической стратегией (проведение эндоскопического исследования только при условиях неэффективности предыдущего медикаментозного лечения). Проведение немедленной эндоскопии в сжатые сроки (1 месяц) — дорогостоящая процедура. Однако если диагностика проводится в течение 6–12 месяцев, существенных отличий между двумя методами нет. При эмпирическом методе симптоматика восстанавливается после краткосрочного лечения приблизительно у 50% пациентов, после чего необходимо эндоскопическое обследование [13].

При дисфагии основным методом является рентгенологическое исследование, благодаря которому возможно получение информации о состоянии перистальтической функции пищевода, о наличии диафрагмальной грыжи, а также локализиции стриктур.

Мониторинг рН на протяжении 24 часов — наиболее чувствительный метод диагностики ГЭРБ (диагностический «золотой» стандарт) и его не следует применять при эндоскопической верификации рефлюкса. Применение рН-мониторинга оправдано при подозрении на эндоскопически отрицательный рефлюкс, равно как в случаях сомнительной этиологической роли рефлюкса относительно симптомов (атипичная боль в груди, подозрения на осложнения со стороны дыхательных путей).

Эмпирический терапевтический тест препаратами ингибиторов протонной помпы (ИПП-тест, положительный терапевтический эффект после назначения ИПП указывает на наличие ГЭРБ) в некоторых случаях является информативным и недорогим, тем не менее недостаточно объективным методом, поскольку врач не имеет при этом сведений о макроскопической картине слизистой оболочки, данных гистологических исследований, а также величины рН.

Тест Бернштейна (Bernstein-test) — оценка выразительности симптомов после введения раствора кислоты в полость пищевода — исключительно редко используемый метод.

Метод пищеводной манометрии целесообразно применять только накануне антирефлюксных хирургических вмешательств.

В зависимости от тяжести симптомов лечение ГЭРБ включает изменение характера питания и образа жизни, лекарственную терапию и хирургические вмешательства.

При нетяжелых случаях ГЭРБ можно рекомендовать: сон с поднятым изголовьем кровати, снижение массы тела, отказ от тесной одежды, исключение из рациона продуктов питания и напитков, снижающих тонус НПС (пряности, блюда с большим количеством жира, шоколад, кофе, алкоголь); после приема пищи воздерживаться от лежания, не принимать пищу поздно вечером или в ночное время, бросить курить. Рекомендации по изменению образа жизни не всегда эффективны, потому что многие пациенты их просто не выполняют.

Говоря о лекарственной терапии при ГЭРБ, мы имеем в виду средства, влияющие на перистальтику пищевода и функцию НПС (прокинетические агенты), а также снижающие секрецию кислоты в желудке (ингибиторы секреции). Назначение прокинетических агентов обусловлено способностью улучшать перистальтическую функцию пищевода, повышать тонус НПС и способствовать опорожнению желудка. Цизаприд (Cisaprid) — наиболее эффективный прокинетический агент при лечении ГЭРБ, существенно снижает выраженность симптоматики, даже при применении в виде монотерапии при нетяжелых формах ГЭРБ или в комбинации с ингибиторами секреции. В нетяжелых случаях цизаприд можно назначать для поддерживающей терапии.

Несмотря на то, что патофизиологическим основанием ГЭРБ является нарушение моторики, все же наиболее эффективными средствами терапии являются ингибиторы секреции соляной кислоты. Более того, после появления эффективных ингибиторов секреции кислоты антацидные средства практически утратили свое значение и их применение почти исключительно ограничено сейчас самолечением пациентов при нетяжелых формах и/или эпизодических проявлениях патологии.

Эффективность антагонистов Н 2 -гистаминовых рецепторов (Н 2 РА) при лечении больных ГЭРБ продемонстрирована многими исследованиями. Для достижения не только симптоматического улучшения, но и регенерации поражений слизистой оболочки необходимы повышенные (обычно удвоенные) дозы и более длительные сроки лечения. Рекомендованные суточные дозы лекарственных препаратов Н 2 РА для перорального приема составляют: для циметидина (cimetidine) — 4 х 400 мг, фамотидина (famotidine), в Венгрии — препарат (Квамател) — 2 х 20–40 мг, низатидина — (nizatidine) 2 х 150–300 мг, ранитидина (ranitidine) — 2 х 150–300 мг. Циметидин обладает частыми и хорошо изученными побочными эффектами — гинекомастия, гиперпролактинемия, снижение либидо, импотенция. Другие средства данной группы почти не имеют таких эффектов. При выборе препарата для лечения в конкретном случае следует учитывать особенности его взаимодействия с другими лекарственными средствами. Циметидин модифицирует метаболизм некоторых лекарств — диазепама, пропранолола, варфавина, лидокаина, нифедипина, фенитоина — путем конъюгации с энзимной системой цитохрома Р450 печени. Другим важным свойством является способность циметидина, низатидина и ранитидина снижать активность фермента алкоголь-дегидрогеназы, что способствует возникновению избыточного уровня алкоголя в крови после его приема пациентом; фамотидин не обладает таким эффектом. Поэтому рекомендуется применять фамотидин (Квамател) при лечении больных ГЭРБ, которые регулярно употребляют алкогольные напитки.

Лекарственные препараты, угнетающие активность энзима Н + /К + -АТФ-азы (ингибиторы протонной помпы — ИПП), более эффективно снижают секрецию кислоты слизистой оболочкой желудка в сравнении с Н 2 РА, причем практически до ее полного исчезновения. При лечении больных ГЭРБ лучшие показатели выздоровления наблюдаются при применении ИПП в любой стадии заболевания в сравнении с Н 2 РА. Другим преимуществом ИПП является значительно меньшая частота рецидивов после их применения и достижение ремиссии в сравнении с Н 2 РА или прокинетическими агентами [14]. Рекомендуемые суточные дозы составляют: для омепразола (omeprasole) — 20–40 мг, лансопразола (lansoprasole) — 30 мг, пантопразола (pantoprasole) — 40 мг. Эффект ИПП не снижается вследствие возникновения толерантности или приема пищи, а также характеризуется большей выразительностью и продолжительностью в сравнении с угнетением секреции кислоты Н 2 РА. Благодаря этому, в более тяжелых случаях ГЭРБ (стадии II–IV) бессимптомное состояние и срок заживления слизистой оболочки пищевода находятся в прямой зависимости от эффективности супрессии секреции кислоты, причем несмотря на расхождения между имеющимися на рынке фармацевтическими продуктами ИПП. Исходя из результатов мета-анализа данных 32 двойных слепых рандомизированных исследований, включающих 8951 пациента, всех трех препаратов ИПП, представленных на нашем рынке (в Венгрии — прим. ред.) — омепразола, лансопразола, пантопразола — доказана значительная их эффективность в сравнении с Н 2 РА. Несмотря на то, что препараты ИПП существенно не различаются между собой по эффективности, лансопразол в течение первых двух недель лечения оказался более эффективным в отношении рН (способствовал увеличению рН более чем 4,0) и способствовал устранению симптомов в кратчайшие сроки в сравнении с другими ИПП. Благодаря своей высокой биодоступности, этот агент также обеспечивал максимальный эффект относительно секреции кислоты в сравнении с омепразолом (в 5,15 раза). Что касается взаимодействия с другими лекарственными средствами, то и лансопразол, и пантопразол обладают преимуществами перед омепразолом. Для пантопразола практически не известны взаимодействия с другими лекарствами.

В последнее время было выяснено, что даже при применении ИПП в средних суточных дозах симптомы могут наблюдаться у 25% больных. Это явление можно в основном объяснить так называемым «ночным выбросом кислоты». В случаях резистентности может быть уместной так называемая «титрационная» терапия, дополненная мониторингом рН в течение 24 часов (повышение дозы ИПП, дополнение терапии ИПП назначением Н 2 РА (Квамател) в ночное время) [16].

Принципы лечения (стратегия лечения со «ступенчатым» повышением и снижением) приведены в таблице 4.

Таблица 4. Принципы «ступенчатой» терапии при ГЭРБ

ГЭРБ: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рефлюкс-эзофагит. Симптомы, лечение, причины возникновения.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (сокращенно ГЭРБ) — заболевание, характеризующееся обратным забросом (рефлюксом) содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в пищевод.

В случае, если в пищеводе оказывается содержимое желудка, происходит повреждение соляной кислотой и пепсином (ферментом, участвующим в переваривании белка). Если рефлюктантом оказывается содержимое двенадцатиперстной кишки, то слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию щелочи. Так или иначе, к развитию рефлюксной болезни приводит нарушение моторики желудка и кишечника.

Возможные осложнения ГЭРБ. Рефлюкс-эзофагит, пищевод Барретта, опухоли пищевода.

У 2/3 пациентов с ГЭРБ есть клинические проявления болезни, но при эндоскопическом обследовании (ФЭГДС) в пищеводе не выявляется воспаления, эрозий (поверхностных дефектов слизистой) и язв.

У трети больных при эндоскопии определяются видимые глазом проявления воспаления: слизистая отечна, красная, могут быть эрозии и язвы. В таком случае ставится диагноз «ГЭРБ с эзофагитом» (эзофагит — воспаление пищевода).

У пациентов, которые долгое время страдают от рефлюксной болезни, часто происходит частичное замещение пищеводного эпителия на тот, который в норме покрывает стенку тонкого кишечника. Такое состояние слизистой носит название «пищевод Барретта» и расценивается врачами как предраковое.

Помимо возникновения опухолевых заболеваний, ГЭРБ опасна своими осложнениями: кровотечениями из язв и эрозий, прободением стенки пищевода с развитием воспаления средостения — медиастенита, нарушением акта глотания в результате рубцовой деформации и сужения пищеводного отверстия. Доказано, что у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью часто развиваются аспирационные пневмонии, поскольку содержимое желудка во сне может попадать в ротовую полость, а затем в дыхательные пути.

Так как иннервация пищевода и сердца с его коронарными сосудами едина, у пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца чаще развиваются приступы стенокардии, нарушения ритма. Доказано, что пациенты с ГЭРБ чаще страдают бронхиальной астмой, тонзиллитом, отитом, кариесом.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: симптомы. Признаки ГЭРБ,

Наиболее характерными для больных ГЭРБ являются жалобы на изжогу и заброс желудочного или кишечного содержимого в ротовую полость или глотку (регургитация).

Изжога — ощущение жжения за грудиной и в области шеи, поднимающееся снизу вверх. Изжога нередко возникает после приема провоцирующей ее пищи: жирной, острой, мучной, а также газированных, алкогольных напитков и кофе. Нередко в качестве провоцирующего фактора выступает курение. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь манифестирует изжогой у 80% больных.

Чтобы отличить у пациентов с ишемической болезнью сердца изжогу, которая иногда сопровождается болью за грудиной, от приступа стенокардии, можно использовать «щелочной тест»: принять антацидный препарат или щелочное питье (вода с содой, молоко, щелочное боржоми). Если дискомфорт прошел, наиболее вероятно он был связан с рефлюксом желудочного содержимого в пищевод. Изжога часто может возникать и на голодный желудок и провоцироваться наклонами туловища, горизонтальным положением тела во сне, повышением внутрибрюшного давления при беременности, ношении тугих корсетов или ремней, некоторыми видами физической нагрузки (когда напрягаются руки и пресс).

Вторым по частоте симптомом, который определяется более чем у половины больных, является регургитация, проявляющая себя чувством горечи или кислоты во рту.

Помимо этих двух основных признаков, пациентов могут беспокоить отрыжка жидкостью, затруднение глотания, чувство комка в горле, осиплость голоса по утрам, необъяснимый кашель.

Важно знать, что интенсивность неприятных ощущений при ГЭРБ не находится в тесной взаимосвязи с тяжестью поражения пищевода. Так, у четверти пациентов какой-либо дискомфорт может отсутствовать вовсе, и это при том, что при эндоскопическом исследовании пищевода выявляются выраженные воспалительные изменения и язвы.

Если у больного с воспалительными заболеваниями пищеварительного тракта (гастрит, язвенная болезнь, энтероколит, ГЭРБ и т.д.) появилась рвота с кровью или цвета кофейной гущи, или же стул поменял цвет на черный, это может являться тревожным симптомом начавшегося желудочно-кишечного кровотечения, и требует незамедлительного обращения к врачу.

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Большинству пациентов при подозрении на ГЭРБ проводится пробная терапия препаратами, снижающими кислотность желудочного сока, в течение 5-10 дней. Пожилым больным и тем, кого изжога, регургитация и другие симптомы ГЭРБ беспокоят в течение многих лет, либо отсутствует эффект от пробного лечения, проводится эндоскопическое исследование пищевода. При обнаружении выраженных изменений слизистой во время эндоскопии берется биопсия для более детального исследования ткани органа.

Иногда возникает необходимость суточного мониторирования PH пищевода: выявление эпизодов снижения PH менее 4 или его повышения больше 7 позволяет заключиться о наличии рефлюкса.

Включает в себя сон с приподнятым изголовьем, употребление пищи не менее чем за полтора часа до сна, отказ от еды, провоцирующей возникновение изжоги (жирное, мучное, цитрусовые, кофе, шоколад, газированные напитки)

2. Ингибиторы (блокаторы) протонной помпы (сокращенно ИПП, БПП)

Эти препараты уменьшают выработку соляной кислоты желудочными железами. ИПП не подходят для сиюминутной помощи, поскольку их эффект развивается спустя несколько дней после начала приема.

В настоящее время БПП считаются препаратом выбора у большинства пациентов с ГЭРБ. Эта группа должна применяться у пациентов с рефлюксной болезнью курсом в 6-8 недель. Все ингибиторы протонной помпы нужно принимать за полчаса до еды 1-2 раза в день.

К ИПП относятся:

  • Омепразол (Омез) по 20 мг 1-2 р/сут.;
  • Лансопразол (Ланзап, Акриланз) 30мг 1-2 р/сут.;
  • Пантопразол (Нольпаза) 40 мг 1 раз в сутки;
  • Рабепразол (Париет) 20 мг 1 раз в сутки. При необходимости возможен постоянный прием в половинной дозе.
  • Эзомепразол (Нексиум) 20-40 мг 1 раз в сутки. Проглотить, не разжевывая, запить водой.

Препараты этой группы быстро нейтрализуют соляную кислоту, поэтому могут применяться для устранения изжоги в момент ее возникновения. Антациды могут быть назначены при ГЭРБ в качестве единственного лекарственного средства в тех случаях, когда отсутствуют эрозии и язвы, либо же антациды применяются на первых порах совместно с блокаторами протонной помпы, поскольку последние начинают действовать не сразу.

Из медикаментов этой группы, отпускаемых без рецепта врача, наиболее хорошо показали себя:

— Гидроокись алюминия и магния в форме гелей:

  • Маалокс — по 1-2 таблетки 3-4 раза в сутки и перед сном, принимать через 1-2 часа после еды, тщательно разжевывая или рассасывая.
  • Алмагель по 1-3 дозировочных ложки 3-4 раза в сутки. Принимать за полчаса до еды.
  • Фосфалюгель по 1-2 пакетика (можно развестив 100мл воды) 2-3 раза в сутки сразу после еды и на ночь.

— Сосательные таблетки: сималдрат (Гелусил, Гелусил лак) по 1 таблетке (500мг) 3-6 раз в сутки через час после приема пищи или ситуационно при возникновении изжоги по 1 таблетке.

обладают быстрым эффектом (изжога купируется через 3-4 минуты), и потому могут использоваться для «скорой помощи» при первых симптомах рефлюксной болезни. Такой результат достигается благодаря способности альгинатов взаимодействовать с соляной кислотой, превращая ее пену с PH, близкой к нейтральной. Эта пена покрывает снаружи пищевой комок, поэтому при рефлюксе именно она оказывается в пищеводе, где также нейтрализует соляную кислоту.

Если у пациента с ГЭРБ отсутствуют эрозии и язвы в пищеводе по данным эндоскопического исследования, альгинаты могут быть использованы в качестве единственного средства для лечения рефлюксной болезни. В таком случае курс лечение не должен превышать 6 недель.

К альгинатам относятся:

  • Гевискон по 2-4 таб. после приема пищи и перед сном, тщательно разжевывая;
  • Гевискон форте – по 5-10 мл после каждого приема пищи и перед сном (максимальная суточная доза 40 мл).

5. Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов III поколения

Эта группа лекарственных средств также уменьшает продукцию соляной кислоты, но эффективность ее ниже, нежели у ингибиторов протонного насоса. По этой причине H2-блокаторы являются «группой резерва» в лечении ГЭРБ. Курс лечения составляет 6-8 (до 12) недель.

В настоящее время для терапии ГЭРБ применяется:

  • Фамотидин по 20-40 мг 2 раза в сутки.

Поскольку ГЭРБ возникает в результате нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, в случаях, когда эвакуация пищи из желудка замедлена, применяют препараты, ускоряющие пассаж пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку. Средства этой группы также эффективны у тех больных, у кого имеется рефлюкс содержимого ДПК в желудок, и далее — в пищевод.

К лекарствам этой группы относят:

  • Метоклопрамид (Церукал, Реглан) по 5-10 мг 3 раза в сутки за 30 минут до еды;
  • Домперидон (Мотилиум, Мотилак) по 10 мг 3-4 раза в сутки за 15-30 минут до еды.

По окончании 6-8-недельного курса лечения те пациенты, у кого не были выявлены эрозии и язвы слизистой оболочки пищевода, переходят на ситуационный прием блокаторов протонной помпы (лучше), либо антацидов или альгинатов. Больным с эрозивными и язвенными формами ГЭРБ ингибиторы протонного насоса назначаются для постоянного приема, при этом подбираются минимальные эффективные дозы.

Хеликобактер не вызывает рефлюксной болезни, но у пациентов, которым назначается длительная поддерживающая терапия препаратами, нейтрализующими кислый PH желудочного сока или подавляющими продукцию соляной кислоты в желудке (блокаторами протонной помпы, Н2-гистаминовыми блокаторами, антацидами и альгинатами), имеется высокий риск распространения хеликобактера на всю слизистую желудка и ДПК с развитием осложнений в виде атрофического гастрита, язвенной болезни и опухолевых новообразований пищеварительного тракта. Поэтому тем больным с ГЭРБ, кому планируется продолжать лечение после завершения стандартного 6-8-недельного курса, необходимо пройти обследование для выявления Helicobacter pylori. В случае, если пациент инфицирован им, нужно провести 10-14-дневный курс лечения от хеликобактерной инфекции.

По статистике, до 80% беременных испытывают изжогу и другие симптомы ГЭРБ.

Для лечения таких пациенток могут применяться невсасывающиеся антациды: Альмагель, Фосфолюгель, Маалокс. При недостаточной эффективности данного лечения могут быть использованы прокинетики.

гастро эзофагальный рефлюкс

Гастро эзофагальный рефлюкс

Это заболевание характеризуется так — обратный ход пищи из желудка в пищевод. У всех здоровых людей время от времени систематически проявляется такое состояние. Но, если оно повторяется часто, тогда возможно прогрессирование гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита. По статистике мужчины более склоны к этой патологии чем женщины.

Гастроэзофагеальный рефлюкс бывает двух типов:

  • кислый (возврат в отдел пищевода кислого содержимого из желудка);
  • щелочной (в этом случае происходит попадание щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки.)

Это заболевание разделяют на два вида: физиологический и патологический рефлюксы. Рассмотрим каждый из них более детально.

Физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс, симптомы:

  • появляется только после употребления еды;
  • не приносит особого дискомфорта;
  • длительность и количество рефлюксов на протяжении дневного и ночного времени суток небольшая.

Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс, симптомы:

  • рефлюкс возникает не только после еды, но и в течение дня и даже ночью;
  • на протяжении суток рефлюксы появляются часто и длительно;
  • доставляет человеку явный болезненный дискомфорт;
  • слизистая оболочка пищевода воспаляется.

Основными причинами возникновения заболевания являются следующие:

  • изначальная причина – это переполнение желудка и ослабление группы мышц, отвечающих за предотвращение движения пищи из желудка обратно в пищевод;
  • наличие беременности у женщин;
  • ожирение организма, избыточный вес;
  • неправильно сбалансированный рацион питания, переедание;
  • злоупотребление алкоголем, курение сигарет;
  • прием ряда медицинских препаратов приводит к понижению тонуса сфинктера;
  • аллергическая реакция на употребление определенных продуктов питания;
  • часто возникающая рвота из-за отравления, анорексии и т.д.

Гастроэзофагеальный рефлюкс также зачастую причиняет дискомфорт детям раннего возраста. В этом случае рефлюкс проявляет себя как срыгивания у младенцев после кормления. Срыгивания у деток в раннем возрасте считаются нормальным явлением и проходят еще до исполнения одного года. Срыгивание – это процесс пассивного заброса малого количества употребленной ранее еды из желудка в глотку и полость рта.

На развитие гастроэзофагеального рефлюкса у грудничков влияют такие аспекты как:

  • относительно маленький объем желудка;
  • медленное опорожнение содержимого из желудка;
  • недоразвитие, незрелость пищевода;
  • желудочный сок имеет пониженную кислотность и другие.

Гастро эзофагальный рефлюксВ случае, когда рефлюкс – патологический, возможно появление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), еще именуемая как рефлюкс-эзофагит — эта болезнь, является хронической, и она прогрессирует в результате внезапного и периодически повторяющегося возврата содержимого из желудочно-кишечного отдела в пищевод, что влечет за собой возникновение воспалительных процессов в тканях слизистой оболочки пищевода.

Заболевание может проявиться у грудничков, при условии, что соляная кислота повредила слизистую оболочку пищевода.

Вовремя болезни у маленьких деток появляются следующие симптомы:

  • беспокойное поведение, плаксивость;
  • частые срыгивания, особенно после кормления;
  • возможна обильная рвота и даже с кровью;
  • периодический кашель;
  • отсутствие аппетита, отказ от приема пищи;
  • плохой набор веса ребенком.

У более старших детей ГЭРБ проявляется такими признаками:

  • болевой синдром в верхнем отделе грудной клетки;
  • глотание стает дискомфортным — еда как бы застревает в пищеводе;
  • изжога, кислая отрыжка.

Симптомы болезни делят на два вида: эзофагеальные и внеэзофагеальные.

Эзофагеальные симптомы ГЭРБ:

  • изжога и отрыжка, усиливающиеся в положении лежа;
  • наличие в полости рта кисловатого привкуса;
  • нарушенное глотание, периодические срыгивания;
  • болезненные ощущения в пищеводе;
  • икота, возможна рвота;
  • чувство комка в области груди.

В случае возникновения рефлюкта в дыхательных путях развиваются внеэзофагеальные поражения.

Внеэзофагеальные симптомы ГЭРБ:

  • появление кашля, одышки в основном в лежачем положении, ощущение нехватки воздуха;
  • возможно развитие таких заболеваний как: ларингит, фарингит, отит;
  • поражение зубов: кариес, повреждение эмали, стоматит;
  • возникновение эрозий на поверхности слизистой оболочки пищевода, в сопровождении с периодической кровопотерей малых объемов.
  • симптомы схожие со стенокардией, наличие сердечных болей, аритмия.

ГЭРБ может развиться вследствие следующих причин:

  • ухудшение работоспособности нижнего отдела сфинктера пищевода;
  • понижение клиренса пищевода;
  • повышенный уровень соляной кислоты в содержимом желудочно-кишечного отдела;
  • дисбаланс функции опустошения желудка;
  • повышенное внутрибрюшное давление;
  • беременность;
  • вредные привычки;
  • наличие лишнего веса;
  • использование медикаментов, которые снижают гладкомышечный тонус.

Характер питания человека и способ приема пищи также значительно влияют на развитие рефлюкта. В случае быстрого употребления большого объема еды, возникает заглатывание воздуха. Как результат возникает повышенное давление в желудке. В итоге нижний сфинктер пищевода расслабляется и происходит заброс пищи обратно. Частое употребление в еду жирных сортов мяса, сала, изделий из муки, острых и жаренных продуктов провоцирует задержку содержимого желудка. А это в свою очередь влияет на повышение внутрибрюшного давления.

В случае появления частой изжоги после еды, особенно в горизонтальном положении тела, при выполнении наклонов или физических нагрузок. Также при наличии прочих симптомов, приведенных ранее, необходимо срочно проконсультироваться с врачом для прохождения обследования. Не стоит откладывать это на потом!

Возможные осложнения в ходе заболевания рефлюкс гастроэзофагеальный:

  • кишечная метаплазия;
  • язвенная болезнь пищевода;
  • глоточно-гортанный рефлюкс;
  • кровотечения в области желудочно-кишечного отдела;
  • рак пищевода.
  • главный метод диагностирования гастроэзофагеального рефлюкса – эндоскопическое исследование.
  • двадцати четырехчасовая (суточная) рН-метрия пищевода;
  • сцинтиграфия пищевода с радиоактивным изотопом технеция и эзофагоманометрия;
  • биопсия тканей с последующим гистологическим исследованием;
  • выполнение режима рационально-сбалансированного, правильного питания, исключение перееданий;
  • необходимо отказаться от всех вредных привычек;
  • избавление от избыточного веса;
  • систематические визиты и обследования у гастроэнтеролога.

Как видим гастроэзофагеальный рефлюкс стал серьезной проблемой нашего времени. Каждый должен знать, что это заболевание собой представляет и какие его симптомы. Для того чтобы своевременно посетить врача и в случае необходимости принять курс лечения. Будьте внимательны к своему организму. Ведите здоровый и активный образ жизни. Правильно питайтесь. Не нервничайте и не перенапрягайтесь. Будьте всегда здоровы!

гастро эзофагальный рефлюкс

На мой взгляд,одной диетой проблему решить можно,а если и современные лекарства,то вообще не вижу,в чем проблема Гастро эзофагальный рефлюкс

Не очень то помогает Гастро эзофагальный рефлюкс

гепа мерц это гепатопротектор — у Вас проблемы с печенью, желчным пузырем?

Пирацетам при расстройствах нервной системы — тоже у Вас?

Афобазол вообще при депрессивных, психических расстройствах.

Вот только Ганатон, Нексиум и может быть Креон имеет отношение к рефлюксу, я бы еще антацид добавила.

Это Вам Все от ГЭРБ выписали?

Девочки,вам назначили очень современные препараты. Я в свое время лечилась другими)))

Креон и Гепа-мерц-это если дополнительно проблемы с печенью и поджелудочной.Афобазол-от нервов,а Пирацетам улучшает мозговое кровоснабжение. Npoke, У Вас еще и голова болит?

Я обхожусь аналогами Нексиума и маалоксом. Все-таки самое главное-диета. Дробное питание 4-5 раз в день. Исключить мучное,жирное,жареное,острое,сырые овощи и фрукты. Все только в отварном и запеченном виде.

Девочки,вам назначили очень современные препараты. Я в свое время лечилась другими)))

Креон и Гепа-мерц-это если дополнительно проблемы с печенью и поджелудочной.Афобазол-от нервов,а Пирацетам улучшает мозговое кровоснабжение. Npoke, У Вас еще и голова болит?

Я обхожусь аналогами Нексиума и маалоксом. Все-таки самое главное-диета. Дробное питание 4-5 раз в день. Исключить мучное,жирное,жареное,острое,сырые овощи и фрукты. Все только в отварном и запеченном виде.

Капец я больной, я пошел в Вивею обследоваться комплексно, там всё и выписали! Да, с печенью сказаали какая-то жирная, спирто-водочные смеси дали знать, про голову не знаю, пирацетам видать до кучи назначили!

Всем откликнувшимся — спасибо за подробную информацию!

Лиса Патрикеевна, Сейчас такую святую простоту ни один врач не назначит))))

Теперь стараюсь только спирт, не смешиваю его с водкой! Гастро эзофагальный рефлюкс

Спасибо еще раз!

Сейчас все терапевты выписывают только те препараты,которые им продвигают представители фармкомпаний Гастро эзофагальный рефлюксУ викаира фарм-лоббистов нет)))

Описана диета № 5

Курс минеральной воды: без газа в теплом виде. перед едой по 100 мл х 3 раза в день. 1 месяц

Затем описан курс желудочного сбора № 3

Потом про викаир: 1 т. х 3 раза в день после еды, 14 дней

Еще про желчегонные препараты (есть проблемы) — растительные: кукурузные рыльцы, шиповник или бессмертник. По 10 дней.

Потом про беззондальные тюбажи с минеральной водой. 1 раз в 7 дней, № 8. Утром в 6-7 часов натощак дать выпить теплую (40-45 градусов) минеральную воду (или настой желчегонной травы). Уложить ребенка на правый бок с теплой грелкой в область печени на 1-1.5 часа. Затем встает, делает 10-15 глубоких приседаний, завтракает.

Дальше в описании седативная терапия курсами в течение 3 месяцев: валериана, боярышник, мята, пассит, шалфей — меняя препарат каждые 3 недели.

Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь: клинические и фармакологические аспекты

К.м.н. Ю.О. Шульпекова, академик РАМН, профессор В.Т. Ивашкин

ММА имени И.М. Сеченова

Термином «гастро-эзофагеальный рефлюкс» обозначают ретроградное

продвижение содержимого желудка, через нижний пищеводный сфинктер, в пищевод.

Показатель рН содержимого желудка в норме составляет 1,5-2,0 (низкое значение

рН обусловлено секрецией соляной кислоты). В противоположность этому, содержимое

пищевода имеет показатели рН, близкие к нейтральным (6,0-7,0).

При развитии гастро-эзофагеального рефлюкса (ГЭР) рН в дистальном отделе

пищевода значительно смещается в сторону низких значений за счет попадания

кислого содержимого желудка. Продолжительный контакт слизистой оболочки пищевода

с кислым рефлюктатом, кроме того, содержащим пепсин, способствует развитию ее

Желчные кислоты, ферменты, бикарбонаты, входящие в состав содержимого

двенадцатиперстной кишки также способны оказывать сильное повреждающее

воздействие на слизистую пищевода. При забросе этих веществ в желудок (дуодено-гастральный

рефлюкс) может наблюдаться также их ретроградное продвижение в пищевод (щелочной

рефлюкс со смещением рН в сторону высоких значений). Щелочной рефлюкс,

развивающийся после гастрэктомии, не относится к проявлениям ГЭР.

ГЭР представляет собой нормальное физиологическое проявление, если отвечает

— развивается, главным образом, после приема пищи;

— не сопровождается негативными субъективными проявлениями;

— продолжительность рефлюксов и их частота в течение суток небольшая;

— в ночное время частота рефлюксов небольшая.

Желудочно-пищеводный рефлюкс следует рассматривать как патологический, если

он имеет следующие характеристики:

— частые и/или продолжительные эпизоды рефлюкса;

— эпизоды рефлюкса регистрируются в дневное и/или ночное время;

— заброс желудочного содержимого в пищевод сопровождается развитием

клинической симптоматики, воспалением/повреждением слизистой оболочки пищевода.

В приложении к клинической практике понятие патологический

гастро-эзофагеальный рефлюкс равноценно понятию гастро-эзофагеальная

рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

Ряд факторов способствует развитию патологического заброса желудочного

содержимого в пищевод. Среди них:

1. Несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера;

2. Преходящие эпизоды расслабления нижнего пищеводного сфинктера;

3. Недостаточность пищеводного клиренса;

4. Патологические изменения со стороны желудка, которые усиливают

выраженность физиологического рефлюкса.

1. Группа факторов, формирующих несостоятельность нижнего пищеводного

сфинктера. Защитная, антирефлюксная, функция нижнего пищеводного

сфинктера (НПС) обеспечивается благодаря поддержанию тонуса его мускулатуры,

достаточной протяженности сфинктерной зоны и расположению части сфинктерной зоны

в брюшной полости.

Давление в НПС в состоянии покоя в норме составляет 10-35 мм рт.ст., что

превышает базальное давление в пищеводе и полости желудка. Тонус сфинктера

находится под влиянием фаз дыхания, положения тела, приема пищи и пр. Так, в

ночное время тонус нижнего пищеводного сфинктера наиболее высокий; он снижается

при приеме пищи.

У достаточно большой части пациентов, страдающих ГЭРБ, выявляется снижение

базального давления в НПС; в других случаях наблюдаются эпизоды преходящего

расслабления его мускулатуры.

Установлено, что в поддержании тонуса НПС играют роль гормональные факторы.

Считается, что релаксирующее влияние прогестерона вносит существенный вклад в

развитие симптомов ГЭРБ у беременных женщин.

Ряд медикаментов и некоторые продукты питания (табл. 1) способствуют снижению

базального давления в НПС и развитию или поддержанию патологического рефлюкса.

Достаточная протяженность сфинктерной зоны и внутрибрюшного отрезка НПС также

служит важным антирефлюксным фактором. Общая протяженность сфинктерной зоны

составляет от 2 до 5 см. При уменьшении этой величины и/или уменьшении длины

внутрибрюшного отрезка сфинктера, подверженного влиянию положительного

внутрибрюшного давления, возрастает вероятность развития патологического

Расположение части сфинктерной зоны в брюшной полости, ниже диафрагмы, служит

мудрым приспособительным механизмом, предотвращающим заброс желудчоного

содержимого в пищевод на высоте вдоха, в тот момент, когда этому способствует

возрастающее внутрибрюшное давление. На высоте вдоха в нормальных условиях

происходит пережатие нижнего отрезка пищевода между ножками диафрагмы. В

случаях формирования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы конечный отрезок

пищевода смещается выше диафрагмы. Пережатие верхнего отдела желудка ножками

диафрагмы нарушает эвакуацию из пищевода кислого содержимого.

2. Преходящие расслабления НПС — это эпизоды, спонтанного, не

связанного с приемом пищи, снижения давления в сфинктере до уровня

внутрижелудочного давления продолжительностью более 10 с. Причины развития

преходящего расслабления НПС и возможности медикаментозной коррекции этого

нарушения недостаточно изучены. Вероятным триггерным фактором может растяжение

тела желудка после приема пищи. Представляется, что именно преходящие

расслабления НПС служит причиной желудочно-пищеводного рефлюкса в норме и

главным патогенетическим механизмом развития рефлюкса у больных ГЭРБ, имеющих

нормальное давление в НПС.

3. Группа факторов, способствующих снижению пищеводного клиренса.

Благодаря перистальтике пищевода и секреции бикарбонатов пищеводными железами

поддерживается естественный клиренс (очищение) пищевода от кислого содержимого,

и в норме показатель внутрипищеводного рН не превышает 4. Естественные механизмы,

благодаря которым осуществялется клиренс, следующие:

— двигательная активность пищевода:

а) первичная перистальтика (акт глотания и инициируемая глотанием большая

б) вторичная перистальтика, наблюдающаяся в отсутствие глотания, которая

развивается в ответ на растяжение пищевода и/или смещение показателей

внутрипросветного рН в сторону низких значений.

— саливация; содержащиеся в слюне бикарбонаты нейтрализуют кислое содержимое.

Нарушения со стороны этих звеньев способствует снижению ォочищениюサ пищевода

от попавшего в него кислого или щелочного содержимого.

Патологические изменения со стороны желудка, которые усиливают выраженность

Растяжение желудка сопровождается уменьшением протяженности НПС, увеличением

частоты эпизодов преходящего расслабления НПС. Наиболее часто встречаются

состояния, при которых отмечается растяжение желудка на фоне (или без) нарушения

эвакуации его содержимого:

  • механическая обструкция (наиболее часто наблюдающееся на фоне

    рубцово-язвенного стеноза привратника, луковицы 12-п.кишки, опухолевого

    поражения) способствует возрастанию внутрижелудочного давления, растяжению

    желудка и развитию патологического рефлюкса в пищевод.

  • нарушения нервной регуляции и расслабления тела желудка во время приема

    пищи (наиболее часто как последствие ваготомии, проявление диабетической

    нейропатии; при идиопатическом гастропарезе, наблюдающемся после вирусвных

    инфекций);

  • чрезмерное расширение желудка при переедании, аэрофагии.

    Клинические проявления ГЭРБ характеризуются разнообразием симптомов,

    которые могут наблюдаться изолированно и в комбинациях. Согласно результатам

    специальных исследований, симптомы ГЭРБ выявляются у 20-40% жителей развитых

    стран (по некоторым данным — почти у половины взрослого населения). Ежедневно

    симптомы ГЭРБ испытывают до 10% населения, еженедельно — 30%, ежемесячно — 50%

    К наиболее характерным проявлениям ГЭРБ относятся:

  • изжога;
  • срыгивание;
  • симптомокомплекс, связанный с развитием пептического эзофагита различной

    степени тяжести (боли за грудиной и в левой половине грудной клетки;

    болезненное глотание (одинофагия), дисфагия);

  • симптомокомплекс, связанный с поражением верхних дыхательных путей в

    результате микроаспирации измененного содержимого пищевода и его

    рефлекторного воздействия (длительный кашель, охриплость голоса, ларингит,

    бронхообструктивный синдром);

  • разрушение зубной эмали.

    К сожалению, выраженность клинических проявлений далеко не в полной мере

    отражает выраженность рефлюкса. Более чем в 85% случаев эпизоды снижения

    внутрипищеводного рН ниже 4 не сопровождается какими-либо субъективными

    Дифференциальный диагноз ГЭРБ необходимо проводить с опухолью

    пищевода, язвенной болезнью желудка, ишемической болезнью сердца, желчнокаменной

    болезнью, эзофагитами, не связанными с воздействием кислотного фактора.

    Диагностика ГЭРБ основывается на выполнении следующего алгоритма (рис.

    Рис. 1. Диагностический алгоритм при ГЭРБ

    Оценка морфологических изменений пищевода при ГЭРБ посредством

    эзофагоскопии с биопсией позволяет не только оценить степень пептического

    поражения пищевода (табл. 2), но и провести дифференциальный диагноз с

    непетическими эзофагитами. Следует помнить о том, что отсутствие признаков

    эзофагита не означает отстутсвия ГЭРБ.

    Рентгенологическое исследование пищевода с барием позволяет выявить

    анатомических нарушений пищевода и желудка, которые способствуют формированию

    ГЭРБ (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), являются проявлениями самой ГЭРБ

    (спазмы и стриктуры пищевода); оценить пропульсивную активность пищевода.

    Желудочно-пищеводная сцинтиграфия — относительно простое в выполнении

    функциональное неинвазивное исследование, при проведении которого пациент

    принимает полужидкую пищу, меченую невсасывающимся изотопом (обычно-технецием),

    и затем оценивается транзит содержимого. Однако точность этого метода в

    диагностике ГЭРБ окончательно еще не установлена.

    Внутрипищеводная манометрия не может служить методом диагностики ГЭРБ, однако

    позволяет достаточно точно оценить такие характеристики моторной активности

    пищевода как тонус НПС, характер перистальтических волн, выявить нарушения,

    способствующие формированию рефлюкса. Внутрипищеводная манометрия позволяет

    точно определить расположение НПС с целью установки электрода для проведения

    24-часовое мониторирование внутрипищеводного рН играет важную роль в

    подтверждении наличия патологического ГЭР. При оценке полученных данных

    необходимо учитывать количественные характеристики (частоту и продолжительность

    рефлюксов) (табл. 3), ситуации, в которых они развиваются, связь рефлюкса с

    субъективными ощущениями, приемом пищи, положением тела, сном, физической

    активностью; полноценность пищеводного клиренса.

    Предполагается, что щелочной ГЭР наблюдается с меньшей частотой, чем кислый,

    чем кислый. Диагностическим критерием щелочного рефлюкса является сохранение

    внутрипищеводного рН>4 в течение суток.

    Осложнения ГЭРБ наблюдаются у 10-15% больных и определяют прогноз

    течения заболевания. При тяжелом течении рефлюкс-эзофагита возможно развитие

    пептических язв и стриктур пищевода, пищеводных кровотечений, перфорации.

    Эзофагит в ряде случаев сопровождается структурной перестройкой эпителия

    слизистой оболочки пищевода (по типу желудочной или кишечной метаплазии) с

    исходом в пищевод Баррета, который является фоном для развития аденокарциномы.

    Повреждение сквамозного эпителия пищевода соляной кислотой, пепсином, а также

    дуоденальным содержимым предрасполагает к формированию метаплазии. Пищевод

    Баррета выявляется у 8-20% взрослых и у 7-13% детей с клинически манифестным

    В последние годы в клинической картине ГЭРБ стали выделять ее внепищеводные

    проявления. Патологический желудочно-пищеводный рефлюкс в ряде случаев играет

    определяющую роль в патогенезе рецидивирующих пневмоний, хронического бронхита,

    бронхообструктивного синдрома, пароксизмального ночного апноэ, рефлюксного

    ларингита и фарингита, поражения зубов.

    Лечебные мероприятия при гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни

    должны быть направлены на уменьшение выраженности рефлюкса, снижение

    повреждающих свойств рефлюктата, повышение пищеводного клиренса, защиту

    слизистой оболочки пищевода. Общий алгоритм лечения больных, страдающих ГЭРБ,

    представлен на рисунке 2.

    Рис. 2. Алгоритм лечения больных ГЭРБ (Трухманов А.С., Ивашкин

    Важно соблюдение пациентом общих мер, которые способствуют уменьшению

    выраженности патологического заброса желудочного содержимого в пищевод. Они

  • нормализацию массы тела (у больных с избыточной массой тела эта мера

    позволяет уменьшить выраженность степень недостаточности НПС);

  • исключение курения, уменьшение потребления алкоголя, ограничение

    потребления жирной пищи, кофе, шоколада (перечисленные воздействия

    способствуют снижению тонуса НПС, жирная пища замедляет перистальтическую

    активность желудка);

  • исключение кислой пищи, которая, как правило, провоцирует появление

    изжоги;

  • прием пищи небольшими порциями, регулярно; прием пищи не позднее, чем за

    2 ч до сна;

  • избегание нагрузок, связанных с повышением внутрибрюшного давления;
  • сон на кровати, головной конец которой приподнят на 10-15 см.

    По возможности, следует избегать приема лекарственных препаратов, понижающих

    При неэффективности подобных мероприятий назначают антациды. Антациды

    — группа лекарственных средств, содержащих в своем составе соли алюминия, магния,

    кальция, которые нейтрализуют соляную кислоту. Помимо этого, антациды способны

    адсорбировать и снижать активность протеолитического фермента желудочного сока —

    пепсин, желчные кислоты и лизолецитин входящие в состав желчи и обладающие

    повреждающим действием на эпителий желудка и пищевода; соли магния и алюминия

    стимулируют выработку простагландинов. Антациды обладают непрямым модулирующим

    влиянием на моторику желудка, устраняют задержку эвакуации пищи из желудка,

    устраняют спазмы гладкой мускулатуры и снижают внутрижелудочное давление, что

    способствует уменьшению явлений ГЭР.

    Таким образом, антацидные препараты, применяемые в лечении ГЭРБ, обладают не

    просто противоболевым действием (благодаря нейтрализации факторов агрессии

    желудочного сока), но их назначение является патогенетически обоснованным.

    Предпочтительнее принимать антацидные препараты в форме гелей. В просвете

    пищевода и желудка гели образуют мелкие капли, что усиливает их нейтрализующую и

    абсорбционную способность. В настоящее время в виде гелей выпускаются

    высокоэффективные антациды, всасывающиеся из желудочно-кишечного тракта в

    минимальных количествах, такие как Алмагель, Фосфалюгель, Маалокс,

    Ремагель. В этих препаратах содержатся соли алюминия, либо соли алюминия

    и магния в различных соотношениях.

    В щелочном содержимом кишечника соли алюминия образуют нерастворимые и

    невсасывающеися соединения алюминия (фосфаты и др.). При назначении солей

    алюминия возможно развитие запора; в сочетании с солями магния антацидный эффект

    усиливается, а склонность к развитию запора уменьшается.

    При ГЭРБ антациды назначаются за 30 мин. до приема пищи и на ночь (при

    возможности желательно принимать препарат в положении лежа, небольшими глотками).

    В связи с тем, что симптоматика ГЭРБ, как правило, сопровождает пациента на

    пртяжении многих и многих лет и во многих случаях, даже при редком появлении

    субъективных ощущений, является мучительной для больного, пациентам часто

    приходится прибегать к эпизодическому или длительному непрерывному приему

    антацидных препаратов. В этой ситуации весьма насущным становится вопрос об их

    В ряду современных антацидов Алмагель характеризуется низкой

    стоимостью и, в то же время, обладает высокой лечебной эффективностью. Поэтому

    препарат пользуется заслуженным признанием среди больных. Алмагель, содержит в

    своем составе гель гидроокиси алюминия (4,75 мл на 5 мл комбинированного

    препарата) и 0,1 г окиси магния. Наличие D-сорбита в составе препарата

    способствует послабляющему действию. Алмагель хорошо переносится. В отдельных

    случаях возможно появление запора, проходящего при уменьшении дозировки. В

    настоящее время группа антацидных препаратов пополнилась новым препаратом

    Алмагель Нео, который обладает усиленной кислотонейтрализующей

    активностью, и в него введен дополнительный компонент — симетикон, устраняющий

    газообразование и метеоризм.

    При отсутствии клинического эффекта от приема антацидов в терапии ГЭРБ, а

    также при наличии эндоскопических признаков эзофагита необходимо назначение

    прокинетиков и/или антисекреторных препаратов.

    Прокинетики в виде монотерапии показаны при эндоскопически негативной форме

    ГЭРБ и катаральном эзофагите. Прокинетики повышают давление в нижнем пищеводном

    сфинктере, пищеводный клиренс и уменьшают внутрижелудочное давление (благодаря

    восстановлению желудочной аккомодации к приему пищи, улучшению опорожнения

    желудка за счет нормализации антрально-дуоденальной координации, устранению

    дуодено-гастрального рефлюкса). Подобным комбинированным эффектом обладают

    блокаторы дофаминовых рецепторов (метоклопрамид и домперидон). Согласно

    рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации (2000 г.), в качестве

    прокинетика пациентам с ГЭРБ показано назначение домепридона в связи с наличием

    у метоклопрамида системных побочных эффектов. Домперидон назначается по 10 мг 4

    При наличии у пациента эрозивного эзофагита необходимо дополнительное

    назначение ингибиторов протонной помпы (рабепразола 20 мг на ночь, омепразол по

    20 мг 2-3 раза в день).

    Длительность лечения эрозивного эзофагита должна составлять не менее 8 недель;

    при заживлении эрозий необходимо проводить поддерживающую терапию домперидоном

    (20 мг/сут), ингибиторами протонной помпы (рабепразолом 10-20 мг/сут,

    омепразолом 20 мг/сут) или их комбинацией.

    При наличии у пациента щелочного (желчного) рефлюкса необходимо использовать

    большие дозы обволакивающих препаратов и проводить интенсивное воздействие на

    двигательную функцию верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

    При неэффективном длительном активном консервативном лечении ГЭРБ, наличии

    выраженного рефлюкса (доказанного при рН-метрии) следует обсудить вопрос об

    оперативном лечении ГЭРБ.

    1. Абидин З.У., Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Охлобыстин А.В.

    Роль 24-часового мониторирования внутрипищеводного рН в диагностике

    гастроэзофагеального рефлюкса и оценке эффективности лечения. // Клиническая

    2. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., ред. Краткое руководство по

    гастроэнтерологии. — М.: ООО ォИздательский дом М-Вести, 2001.

    3. Шептулин А.А. Новое в антацидной терапии кислотозависимых заболеваний. //

    Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1&97; N3:

    4. Шептулин А.А., Голочевская В.С. Прокинетики в лечении

    гастроэнтерологических заболеваний. //Клин. фармакол. тер., 1996, 5 (1): 94-96.

    5. Шептулин А.А., Трухманов А.С. Новые возможности диагностики и лечения

    гастроэзофагеального рефлюкса и ахалазии кардии. //Клиническая медицина,

    6. Freston J., Malagelada J., Petersen H., McCloy R. Critical issues in the

    management of gastroesophageal reflux disease. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.,

    7. Janssens J, Reynolds J, Wienbeck M. Update on the pathophysiology and

    management of gastro-oesophageal reflux disease: the role of prokinetic therapy.

    // Eur J Gastroenterol Hepatol 1&96;8:603-11.

    8. Harrisons Principles of Internal Medicine. Fourteenth Edition. Copyright

    (c) 1998 by The McGraw-Hill Companies, Inc., USA.

    9. Kahrilas PJ. Gastroesophageal reflux disease. // JAMA 1&96;276:983-8.

    10. Schindibeck NE, Klauser AG, Voderholzer WA, et al. Empiric therapy for

    gastroesophageal reflux disease. // E Arch Intern Med 1&95;155:1808-12.

    Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала

  • Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *