Гемостаз что это такое

Автор: | 29.08.2017

гемостаз что это такое

Гемостаз что это такое

Гемостаз что это такое

Гемостаз что это такое

Гемостаз что это такое

Гемостаз что это такое

Гемостаз что это такое

Гемостаз что это такое

Гемостаз что это такое

Гемостаз что это такое

Гемостаз что это такое

Гемостаз что это такое

Гемостаз что это такое

Гемостаз что это такое

Гемостаз что это такое

Гемостаз что это такое

Гемостаз что это такое

Гемостаз что это такое

Гемостаз что это такое

Гемостаз что это такое

Гемостаз что это такое

Гемостаз что это такое

Гемостаз что это такое

Гемостаз что это такое

Гемостаз что это такое

Гемостаз что это такое

Гемостаз — это сложный процесс, который предотвращает или останавливает истечение крови из просвета сосуда, обеспечивает возникновение свертка фибрина, необходимого для восстановления целостности ткани, и, наконец, удаляет фибрин, когда нужда в нем отпадает. В этом процессе участвуют четыре основных физиологических механизма.

Сокращение сосуда. Это — первоначальная реакция на повреждение, реализующаяся даже на микроциркуляторном уровне. Вазоконстрикция возникает раньше адгезии тромбоцитов к сосудистой стенке как рефлекторный ответ на воздействие различных стимулов. Она связана с формированием тромбоцитарных агрегатов и фибрина. Вазоконстрикторы тромбок-сан А2 (ТкА2) и серотонин выделяются в процессе агрегации тромбоцитов. Местные физические факторы, включающие протяженность и расположение очага повреждения сосудистой стенки, могут также влиять на выраженность кровотечения.

Функция тромбоцитов. Нормальное содержание тромбоцитов в 1 мм 3 — 150 000-400 000, средняя продолжительность их жизни — 10 дней. Они участвуют в двух процессах, характерных для гемостаза. Первичный гемостаз — это обратимый процесс, на который не распространяется действие гепарина. Тромбоциты прилипают к субэндотелиальным коллагеновым волокнам в зоне разрыва стенки сосуда. В этом процессе участвует фактор Виллебранда (ФВ) — белок, врожденное отсутствие которого характерно для болезни Виллебранда (Willebrand). Тромбоциты увеличиваются в объеме и начинается реакция выделения тромбоцитарных факторов, привлекающая другие тромбоциты. Возникающий в результате этого агрегат пломбирует разорванный сосуд. АДФ, тромбоксан А2 и серотонин относятся к медиаторам этого процесса. Их антагонистами служат такие медиаторы, как простациклин и простагландин Е2, которые являются вазодилататорами и препятствуют агрегации тромбоцитов. Другой процесс, в котором участвуют тромбоциты, — это необратимая, зависимая от фибриногена, их дегрануляция. Выделяется тромбоцитарный фактор 3, воздействующий на различные звенья коагуляционного каскада. Медиаторы, выделяющиеся из тромбоцитов, также участвуют в дальнейшем в процессе фибринолиза..

Коагуляция. Сущность коагуляции заключается в активации каскада зимогенов, приводящей к расщеплению фибриногена и превращению его в нерастворимый фибрин, скрепляющий пломбу из тромбоцитов. Внутренний механизм активации каскада начинается с контакта факторов свертывания с коллагеном в месте повреждения стенки сосуда. Внешний механизм запускается тканевыми факторами (гликопротеинами). Эти два механизма конвергируют, и после активации фактора Х(Ха) — это уже единый механизм. Фактор Ха превращает протромбин в тромбин. За исключением тромбопластина, фактора VIII и ионов кальция все остальные факторы свертывания крови синтезируются в печени. Факторы II, VII, IX и X зависят от витамина К.

Фибринолиз. Проходимость сосудов обеспечивается за счет лизиса свертков фибрина и действия антитромбина III,* который нейтрализует некоторые протеазы комплементарного каскада. Фибринолиз зависит от плаз-мина, который получается из его предшественника — плазменного белка плазминогена. Плазмин лизирует фибрин, частицы которого препятствуют агрегации тромбоцитов.

Тесты на гемостаз и свертываемость крови

К наиболее важным моментам в оценке свертываемости крови относятся тщательные сбор анамнеза и физикальное обследование больного. Специально должны быть заданы вопросы, касающиеся того, имели ли ранее место у больного:

— процедуры переливания крови,

— необъяснимые кровотечения во время крупных хирургических операций,

— любые кровотечения после мелких операций,

— любые спонтанные кровотечения,

— нарушения свертываемости крови у членов семьи.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на прием медикаментов и наличие заболеваний (злокачественные опухоли, болезни печени или почек), которые могли бы препятствовать нормальному гемостазу.

Количество тромбоцитов. Спонтанные кровотечения при содержании тромбоцитов в крови более 50 000 в 1 мм 3 встречаются редко. Такого количества тромбоцитов обычно достаточно для адекватного обеспечения гемостаза после травм и обширных операций, если содержание других факторов свертывания оказывается нормальным.

Время кровотечения. Оно позволяет оценить характер взаимодействия между тромбоцитами и поврежденной стенкой сосуда и скорость формирования тромбоцитарной пломбы. Низкое количество тромбоцитов в крови, нарушение их функции или содержания некоторых других факторов свертывания даст увеличение продолжительности кровотечения.

Протромбиновое время (ПВ). Это тест на полноценность внешнего механизма коагуляции. Прокоагулянт тромбопластин добавляется с кальцием к такому же объему цитратной плазмы, и измеряется время образования свертка. Тест определяет дефицит факторов II, V, VII, X или фибриногена.

Парциальное тромбопластиновое время (ПТВ). Скрининговый тест для оценки внутреннего механизма. Выявляет недостаточность факторов VIII, IX, XI или XII. Тест высокочувствительный: только очень незначительный дефицит факторов VIII или IX может остаться незамеченным. ПТВ в сочетании с ПВ помогает выявить дефект свертывания в первой или второй его фазе.

Тромбиновое время (ТВ). Эта проба выявляет аномалии фибриногена и указывает на содержание в крови циркулирующих антикоагулянтбв и ингибиторов противосвертывающей системы.

Пробы на фибринолиз. Концентрация в крови продуктов разрушения фибрина может быть определена иммунологически. Ложноположительные результаты (более 10 мг/мл) могут иметь место при заболеваниях печени или почек, тромбоэмболических осложнениях или при беременности.

Оценка риска нарушений гемостаза у хирургических больных

Предоперационная оценка состояния гемостаза. Рапапорт (Ra-paport) выделил четыре уровня внимания (в зависимости от анамнеза больного и предполагаемой операции) к состоянию гемостаза, которые определяют объем его дооперационного исследования.

Уровень I: анамнез обычный, а объем оперативного вмешательства относительно невелик (например, инцизионная биопсия молочной железы или герниопластика). Никаких скрининговых тестов проводить не стоит.

Уровень II: анамнез обычный, планируется объемная операция, но серьезного кровотечения не ожидается. Должны быть оценены содержание в крови тромбоцитов, мазок крови и ПТВ, чтобы выявить возможные тромбоцитопению, циркуляцию антикоагулянта или внутрисосудистое свертывание.

Уровень III: анамнез указывает на имевшие место нарушения гемостаза, а больной будет подвергнут процедуре, при которой гемостаз может нарушаться (например, гемоксигенация или манипуляции, сберегающие клетки крови). Этот уровень также применим к ситуациям, при которых минимальное послеоперационное кровотечение (кровоизлияние) может принести особый вред (например, внутричерепные операции). Для оценки функции тромбоцитов должны быть исследованы длительность кровотечения и содержание тромбоцитов в крови. ПВ и ДТВ должны быть измерены для оценки коагуляции, а сверток фибрина должен быть исследован на предмет аномального фибринолиза.

Уровень IV: больной сообщил о ранее имевших место расстройствах гемостаза, или его рассказ о предыдущих событиях с высокой вероятностью указывает на эти расстройства. Должны быть выполнены все тесты, что и при уровне III, плюс необходимая консультация гематолога. В срочных случаях для выявления дисфибриногенемии или циркуляции в крови антикоагулянта должны быть исследованы агрегация тромбоцитов и ТВ. Больным с заболеваниями печени, механической желтухой, почечной недостаточностью или злокачественными новообразованиями до операции должны быть проведены исследования содержания тромбоцитов в крови, ПВ, ПТВ.

Врожденные дефекты гемостаза

КЛАССИЧЕСКАЯ ГЕМОФИЛИЯ (ДЕФИЦИТ ФАКТОРА VIII)

Классическая гемофилия (гемофилия А) — сцепленное с полом рецессивно наследуемое состояние, при котором нарушен синтез нормального фактора Vffl. Встречаемость колеблется от 1:10 000 до 1:15 000 . Почти в 20% случаев состояние является результатом спонтанных мутаций. Его клинические проявления в высшей степени вариабельны.

Выраженность клинических проявлений зависит от степени дефицита фактора VIII. Спонтанные кровотечения и тяжелые осложнения закономерно возникают, когда в крови практически не удается выявить активности фактора VIII. При его концентрации, составляющей примерно 5% от нормы, спонтанных кровотечений обычно не бывает, хотя могут возникать массивные кровотечения после травм и операций. Значительное кровотечение обычно впервые отмечается в возрасте, когда ребенок только начинает ходить. В это время у ребенка могут возникать гемартрозы, носовые кровотечения и гематурия. Внутричерепные кровоизлияния, связанные с травмой, у этих больных в 25% случаев заканчиваются летально. Гемартроз — наиболее характерная ортопедическая проблема. Могут также наблюдаться кровоизлияния в забрюшинную клетчатку или в стенку кишки, что сопровождается тошнотой, рвотой или схваткообразными болями в животе. Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта может выявить типичное утолщение складок слизистой оболочки («оборонительные аалы» или «упаковки монет»).

Лечение. Концентрация фактора VIII в плазме, необходимая для обеспечения гемостаза, в норме очень мала — 2-3%. Если, однако, началось серьезное кровотечение, то требуется гораздо большая его активность (30%), чтобы достичь гемостаза. Период полураспада фактора VIII составляет 8-12 ч. С момента окончания трансфузии его полураспад происходит за 4 ч. Считается, что в 1 мл натйвйой плазмы содержится 1 ед. фактора VIII. Криопреципитатные концентраты содержат 9,6 ед. фактора VIII в 1 мл. Степень необходимого восполнения дефицита фактора VIII зависит от тяжести повреждения. Расчет необходимого количества фактора VIII: 1 ед. на 1 кг массы тела дает повышение его активности примерно на 2%. Половина этого количества соответственно вводится каждые 4-6 ч для поддержания безопасного для жизни уровня. Свежезамороженный криопреципитат предпочтителен для лечения легких форм гемофилии, поскольку при этом имеется минимальный риск заражения вирусным гепатитом. В тяжелых случаях препаратом выбора являются концентраты фактора VIII. При легких формах гемофилии и болезни Виллебранда имеется опыт использования dDAVP — синтетического производного вазопрессина, вызывающего повышение активности фактора VIII и выделение активатора плазминогена, прямо пропорциональные дозе препарата. После крупных хирургических вмешательств у больных с гемофилией трансфузионное введение им фактора VIII должно продолжаться не менее 10 сут. Даже относительно небольшие процедуры должны сопровождаться введением фактора VIII, чтобы достичь уровня активности в 25-30%.

РОЖДЕСТВЕНСКАЯ БОЛЕЗНЬ (ДЕФИЦИТ ФАКТОРА IX)

Дефицит фактора IX клинически неотличим от дефицита фактора VIII. Он также является наследственным, сцепленным с X хромосомой рецессивно наследуемым заболеванием с различной клинической выраженностью. При тяжелых формах уровень активности фактора составляет менее 1%. Такие формы встречаются у половины больных этим заболеванием.

Лечение. Все больные требуют компенсации дефицита фактора при выполнении больших или малых операций. Современная терапия состоит в назначении концентрата фактора IX. Вначале период его полураспада короче, чем у фактора VIII; при стабильном состоянии больного период его полураспада значительно дольше (18-40 ч). Используются различные концентраты фактора IX. Конин содержит 10-60 ед. фактора IX в 1 мл, но его применение чревато тромбоэмболическими осложнениями. В новых препаратах другие факторы свертывания отсутствуют, в связи с чем частота тромбоэмболии ниже. Во время тяжелого кровотечения лечение должно быть направлено на достижение уровня фактора, составляющего от 20 до 50% от нормы в первые 3-5 дней, и затем уровень в 20% должен поддерживаться в течение примерно 10 дней. Плазменная активность в процессе лечения должна постоянно контролироваться. Выработка антител к фактору наблюдается примерно у 10% больных.

Болезнь Виллебранда встречается примерно с частотой 1:1000. Клинически тяжелые формы наблюдаются гораздо реже. Заболевание обычно наследуется по аутосомно-доминантному типу, но может отмечаться и рецессивное наследование. Оно характеризуется аномальным фактором Виллебранда и снижением активности прокоагулянтного фактора VIII С, который корректирует аномальное формирование фибринного свертка при гемофилии А. Для больных характерно увеличение длительности кровотечения, но это имеет меньшее значение, чем снижение концентрации фактора VIII С. У одного и того же больного в разное время может быть то увеличенная, то нормальная длительность кровотечения. Ристоцетин оказывается неспособным вызывать агрегацию тромбоцитов примерно у 70% больных.

Клинические проявления. Клинические проявления обычно минимальны, пока травма или операция не сделают их значимыми. Распространение спонтанных кровоизлияний часто ограничивается кожей и слизистыми оболочками. Относительно часты носовые кровотечения и меноррагии. Нередки серьезные кровотечения после небольших операций.

Лечение. Лечение направлено на коррекцию продолжительности кровотечения и содержания в крови фактора VIII R:WF(фактора Виллебранда). Эффективен только криопреципитат — 10-40 ед./кг каждые 12ч. Эта терапия должна начинаться за день до операции, и ее длительность должна быть такой, как описано для классической гемофилии.

Приобретенные дефекты гемостаза

АНОМАЛИИ, СВЯЗАННЫЕ С ТРОМБОЦИТАМИ

Тромбоцитопения, являющаяся наиболее частой причиной нарушения гемостаза у хирургических больных, может возникать из-за массивной крово-потери, применения некоторых лекарственных препаратов или как следствие некоторых заболеваний. Тромбоцитопения, связанная с гепарином, отмечается у 0,6% больных, получающих гепарин. Считают, что ее возникновение может быть связано с иммунными процессами. Наибольшее снижение количества тромбоцитов отмечается на 4-15-й день от начала применения гепарина при первичной терапии и на 2-9-й день при повторных курсах. Снижение числа тромбоцитов в крови может быть связано и с нарушением 1 функций отдельных органов. При уремии отмечается увеличение длительности кровотечения и нарушение агрегации тромбоцитов. Нарушения агрегации тромбоцитов и секреции тромбоцитарных факторов наблюдаются у больных с тромбоцитопенией, полицитемией или миелофиб-розом.

Лечение. При наличии более 50 000 тромбоцитов в 1 мм 3 крови специфического лечения не требуется. Тромбоцитопения, связанная с эпизодом злоупотребления алкоголем, действием лекарств или вирусной инфекции, исчезает через 1-3 нед. Тяжелая Тромбоцитопения может быть связана с дефицитом в организме витамина В12 или фолиевой кислоты. Для борьбы с этим состоянием достаточно адекватной нут-ритивной поддерживающей терапии. У больных идиопатической тромбоцитопенией или системной красной волчанкой при снижении числа тромбоцитов до менее чем 50 000 в 1 мм 3 успех достигается применением стероидов или плазмафереза. Спленэктомия с единственной целью борьбы с тромбоцитопенией, вызванной гиперспленизмом, у больных с портальной гипертензией применяться не должна. После массивных гемотрансфузий профилактического введения тромбоцитарной массы обычно не требуется. Одна единица тромбоцитарной массы содержит примерно 5,5*10 5 клеток, что при введении человеку с массой тела 70 кг должно сопровождаться увеличением числа тромбоцитов на 10 000 в 1 мм 3 . У больных, рефрактерных к стандартным трансфузиям тромбоцитарной массы, оказывается эффективным применение тромбоцитов, подобранных по человеческому лейкоцитарному антигену (human leucocyte antigen — HLA).

ПРИОБРЕТЕННАЯ ГИПОФИБРИНОГЕНЕМИЯ -СИНДРОМ ДЕФИБРИНАЦИИ (ДЕФИЦИТ ФИБРИНОГЕНА)

Этот синдром редко выявляется как изолированный, поскольку чаще сочетается с дефицитом факторов II, VI, VIII и тромбоцитов. Большинство больных с приобретенной гипофибриногенемией страдают внутрисосудис-тым свертыванием (диссеминированное внутрисосудистое свертывание — ДВС). ДВС возникает после, введения в кровь тромбопластических материалов. Этот синдром наблюдается у погибших переношенных плодов, при отслойке плаценты и при эмболии околоплодными водами. Дефибринация также наблюдается при операциях с искусственным кровообращением, раке с распространенными метастазами, лимфомах и различных инфекциях (включая сепсис, вызванный как грамотрицательной, так и грамположитель-ной микрофлорой).

Отличить ДВС от вторичного фибринолиза сложно, поскольку в обоих случаях отмечается’ удлинение ТВ, ПТВ и ПВ. Сочетание низкого количества тромбоцитов, положительный плазменный протаминовый тест, сниженное содержание фибриногена и возрастающее количество продуктов его деградации, рассмотренные в контексте основного заболевания, с высокой вероятностью свидетельствуют о развитии ДВС-синдрома. Первоочередной задачей лечения должно быть устранение причины, вызвавшей возникновение синдрома. Для поддержания эффективного циркулирующего объема показано применение солевых растворов. При продолжающемся кровотечении факторы гемостаза должны возмещаться за счет свежезамороженной плазмы, криопреципитата и (при необходимости) тромбоци-тарной массы. Большинство исследований указывает на то, что при острых формах ДВС-синдрома использование гепарина не показано. Его следует применять при фульминантной пурпуре или венозной тромбоэмболии. Для предотвращения накопления в крови продуктов деградации фибрина могут использоваться ингибиторы фибринолиза. Они не должны применяться без эффективной предварительной антитромботической терапии гепарином.

Приобретенное гипофибриногенемическое состояние у хирургических больных может быть также связано с патологическим фибринолизом. Он может наблюдаться у больных с метастазирующим раком предстательной железы, шоком, сепсисом, гипоксией, злокачественными новообразованиями, при циррозе печени и портальной гипертензии. Отмечается снижение содержания в кров&фибриногена и факторов V и VIII, поскольку все они являются субстратами для фермента плазмина. Тромбоцитопения не сопровождает тяжелые фибринолитические состояния. Необходимо лечение основного заболевания (если оно выявлено), вызвавшего это состояние. Также в качестве ингибитора фибринолиза может быть полезным применение е-аминокапроновой кислоты.

Лечение тромбоцитопении может заключаться в терапии вызвавшего ее основного заболевания. В идеале гематокрит должен контролироваться так, чтобы его уровень не превышал 48%, а количество тромбоцитов — 400 000 в 1 мм 3 . При анализе результатов лечения больных полицитемией, подвергшихся крупным хирургическим операциям, у 46% были отмечены послеоперационные осложнения с 16% летальности (из которых у 80% мероприятий по снижению цитоза крови не осуществлялось). Из числа осложнений с убывающей частотой у них встречались кровотечения, тромбозы и инфекции. Была доказана необходимость использования у таких больных в предоперационном периоде дезагрегантов (аспирин, дипиридамол).

Тяжелые заболевания печени могут приводить к снижению в ней синтеза факторов II, V, VII, X и XIII. Может быть также усилен фибринолиз из-за снижения разрушения в печени активаторов плазминогена.

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ И КРОВОТЕЧЕНИЯ

Спонтанное кровотечение может быть осложнением антикоагулянтной терапии и возникать с частотой, пропорциональной дозам применяемых антикоагулянтов. Риск тромбоэмболических осложнений возрастает, когда анти-коагулянтная терапия внезапно прекращается, и может быть результатом «феномена отдачи». Если время образования свертка у больного, получающего гепарин, больше 25 мин или если ПВ не превышает 1,5-кратного увеличения по сравнению с нормой, может быть необходимой реверсия антикоагулянтной терапии. Эта реверсия также должна быть осуществлена, если больному предстоит неотложное оперативное вмешательство. Гепарин может быть нейтрализован протамин-сульфатом в пропорции 1 мг на 1 ед. гепарина. Кровотечение нередко бывает связано с гипопротромбинемией, если концентрация протромбина приближается к 15%. Применение варфа-рина должно быть прекращено за несколько дней до операции. Если требуется проведение неотложной операции, показано парентеральное введение витамина К. Реверсия гепарина может занять до 6 ч, поэтому может понадобиться свежезамороженная плазма.

Целью местного гемостаза является предотвращение кровотечения из рассеченных или пересеченных сосудов. Приемы местного гемостаза могут быть подразделены на механические, термические и химические.

Механический гемостаз. Наиболее старым приемом, направленным на закрытие кровоточащего сосуда или на предотвращение попадания крови в область разрыва, является прижатие сосуда пальцем. Оно имеет преимущество перед целым рядом других приемов механического гемостаза. Диффузное кровотечение из множества мелких рассеченных сосудов может быть остановлено механически, включая приложение давления непо-, средственно в зоне кровотечения, приложение его на расстоянии от этой зоны или приложение его на обширной площади. Прямое едавление сосудов предпочтительнее, поскольку лишено опасности возникновения некроза тканей, возможного при применении жгута. Компрессионные пневмокостю-мы применяются для сдавления тканей на обширной площади. Кровоостанавливающий зажим представляет собой механическое устройство для временной» остановки кровотечения из культи сосуда. Наложение лигатуры заменяет его в качестве средства окончательной остановки кровотечения из единичных сосудов.

Термический гемостаз. Термокоагуляция вызывает гемостаз за счет денатурации белков, что приводит к свертыванию крови в ткани на большой площади. Охлаждение ткани также применяется для остановки кровотечения и действует за счет местного повышения гематокрита в сосудах и снижения в них кровотока за счет вазоконстрикции. В криогенной хирур^ гии применяются температуры от -20 до -180 °С.

Химический гемостаз. Из применяемых препаратов одни являются вазоконстрикторами, другие — прокоагулянтами, третьи обладают гигроскопическими свойствами, что помогает запломбировать разорванные сосуды. Адреналин — вазоконстриктор, но из-за его выраженной способности всасываться в кровь и вызывать системные эффекты он в основном применяется только в зонах слабого выделения крови или подкравлива-ния при манипуляциях со слизистыми оболочками. К местным гемостати-ческим материалам относятся желатиновая пенка, целлюлоза и препараты коллагена.

Примерно 14% производимых стационарно операций сопровождается гемо-трансфузиями. Кровь обеспечивает ткани организма кислородом, необходи-мымудля метаболизма, и удаляет двуокись углерода.

Заместительная терапия. Консервированная цельная кровь хранится при температуре 4 °С, при этом максимальный срок ее хранения составляет 35 сут. До 70% перелитых эритроцитов остается в крови в течение 24 ч после гемотрансфузии; примерно 50% эритроцитов выживает в течение 60 сут. Показания к переливанию консервированной крови ограниченны. Такая кровь — плохой источник тромбоцитов. Факторы И, VII, IX и XI хорошо в ней сохраняются, фактор VIII быстро разрушается. В процессе хранения цельной крови метаболизм эритроцитов и плазменных белков нарушается, результатом чего являются химические изменения плазмы, такие как повышение содержания в ней молочной кислоты, калия и аммиака и снижение рН.

Определение группы крови и перекрестная проба на совместимость. Серологическое определение совместимости крови донора и реципиента по группам А, В, 0 и резус-фактору (Rh) относится к стандартной процедуре. Как правило, Rh-отрицательным больным должна переливаться только Rh-отрицательная кровь. У пациентов, которым производятся повторные переливания крови, сыворотка для анализа должна быть взята не ранее, чем за 48 ч до проведения перекрестной пробы на совместимость. Если известно, что у предполагаемого реципиента кровь группы А или В, предпочтительной является группа А.

Свежая цельная кровь. Этим термином обозначают кровь, переливаемую в первые 24 ч после ее забора у донора.

Эритроцитарная масса и криоконсервированные эритроциты. Эрит-роцитарная масса составляет примерно 70% от объема цельной крови. Использование криоконсервированных эритроцитов значительно снижает риск переливания крови с антигенами, к которым больной был ранее сенсибилизирован.

Выживаемость эритроцитов ири таких трансфузиях выше, при этом обеспечивается поддержание нормальных концентраций АТФ и 2,3-ДФГ.

Тромбоцитарные массы. Переливание этих препаратов должно производиться при:

— тромбоцитопении, связанной с массивной кровопотерей, возмещенной консервированной кровью;

— тромбоцитопении, связанной с неадекватной продукцией тромбоцитов;

— качественных изменениях свойств тромбоцитов.

Изоантитела выявляются примерно у 5% больных после 1-10 трансфузий, у 20% — после 10-20 и у 80% больных, перенесших более 100 трансфузий. Переливание тромбоцитарной массы, подобранной по HLA, сводит проблему к минимуму.

Свежезамороженная плазма и плазмозаменители. Для того чтобы факторы V и VIII были активными, требуется переливание свежей или свежезамороженной плазмы. Риск возникновения у реципиента гепатита такой же, как и при переливании цельной крови или эритроцитарной массы. В неотложных ситуациях должен переливаться Рингер-лактат в объеме, в 2-3 раза превышающем рассчитанный объем кровопотери. Переливание декстранов или Рингер-лактата вместе с альбумином может применяться для быстрого увеличения объема циркулирующей-плазмы.

Концентраты. Антигемофильные концентраты изготавливаются из плазмы, при этом их эффект в 20-30 раз превышает таковой после применения свежезамороженной плазмы. Простейшим концентратом фактора VIII является плазменный криопреципитат.

Альбумин также может использоваться как концентрат (25 г по своему осмотическому потенциалу эквивалентны 500 мл плазмы) с тем преимуществом, что при этом реципиент не рискует быть зараженным гепатитом.

Показания для возмещения крови или ее элементов

Возмещение объема. Наиболее частым показанием для гемотрансфузии у хирургических больных является восстановление циркулирующего объема крови. Для оценки кровопотери может быть использован показатель гематокрита, но после массивной кровопотери требуется до 72 ч, чтобы в крови установилось новое равновесие.

Обычно у человека рефлекторные механизмы позволяют организму приспособиться к умеренной потере крови. Выраженная гипотония развивается только после потери примерно 4б% объема крови. Кровопотеря во время операции может быть оценена путем взвешивания салфеток. Измеренная разница между их влажной и сухой массами составляет около 70% от

реально вытекшей крови. У больных, которые до операции имели нормаль.-ные показатели крови, рекомендуются способы возмещения кровопотери, которые отражены в табл. 3.1.

Таблица 3.1. Рекомендуемые способы возмещения кровопотери

Коагулограмма: суть и показания к исследованию, параметры, как и где сдавать

Гемостаз что это такое

Такой анализ как коагулограмма довольно широко известен, однако при стандартном медицинском осмотре его не назначают. Поэтому пациенты иногда удивляются предложению врача провести данное исследование. Чаще коагулограмму крови проводят больным, имеющим патологию сердечно-сосудистой системы, а также перед плановой операцией или беременным. В последнем случае ее делают в каждом триместре в обязательном порядке.

Что скрывается под загадочным термином? Коагулограмма (другое название исследования − гемостазиограмма) проводится для изучения свертываемости крови пациента. Анализ бывает базовым и расширенным. Обычно вначале назначается базовое исследование. Оно помогает понять, в каком месте системы произошло отклонение от нормы. И если выявлена патология, проводят развернутое исследование, в результате которого определяются не только качественные изменения, но и количественные.

  • Плановые операции. Во время оперативного вмешательства всегда существует некоторый риск кровотечения. Поэтому важны знания о состоянии свертывающей системы крови.
  • Беременность. В этот период могут происходить изменения в женском организме, причем как положительные, так и негативные. Проводится обычно раз в триместр. Если диагностируется фетоплацентарная недостаточность или гестозы – чаще.
  • Сосудистые нарушения (повышенное тромбообразование, варикозное заболевание).
  • Болезни печени.
  • Аутоимунные патологии.
  • Нарушение свертываемости крови.
  • Сердечно-сосудистая патология (инфаркт, инсульт, ИБС).
  • При назначении антикоагулянтов.
  • Для правильного подбора дозы ацетилсалициловой кислоты и препаратов на ее основе.
  • Назначение контрацептивных препаратов. В этом случае анализ делается раз в 3 месяца.
  • Лечение пиявками (гирудотерапия). Коагулограмму проводят для предупреждения геморрагий.

В здоровом организме нормально функционирующая система гемостаза – природная защита от чрезмерной потери крови при нарушении целостности сосудистой стенки. Многие знают об опасности для здоровья и жизни человека тромбов, но природа ничего не создает зря: тромбообразование является той самой защитой от кровопотери. Попробуем выяснить, как работает природная система гемостаза.

Кровь постоянно находится в жидком состоянии. Причем эта жидкость имеет определенный состав и физические параметры. Системы организма неутомимо поддерживают это состояние на протяжении всей жизни. Однако случаются различные ситуации: например, в результате повреждения стенки сосуда открывается кровотечение. Первое вещество, которое выделяется при этом в крови – тромбопластин. Он запускает работу свертывающей системы: активизирует белки, которые в норме присутствуют в крови. Эти белки и образуют сгусток в месте нарушения целостности сосуда. Осуществляется цепочка, приводящая к тромбообразованию: из протромбина синтезируется тромбин, активирующий фибриноген, из которого, в свою очередь, образуется фибрин. Именно в фибрине, как насекомые в паутине, застревают тромбоциты, образуя тромб. Фибриновый сгусток «латает» ранку в сосуде, кровотечение останавливается.

В здоровом организме обе системы − свертывающая и противосвертывающая − находятся в равновесии. Но есть еще и третья система – рассасывающая (фибринолиз). Именно она обеспечивает растворение кровяного сгустка после восстановления целостности сосуда. Показатели коагулограммы позволяют сделать заключение о состоянии всех систем.

  1. Фибриноген. Важнейший тест состояния системы свертывания.
  2. Протромбиновый индекс (ПТИ), МНО (международное нормализованное отношение), ПТВ (протромбиновое время). Обычно проводится один из этих анализов, исходя из оборудования, имеющегося в лаборатории. Наиболее универсальный тест – МНО. Все эти исследования показывают внешний путь свертывания.
  3. Активированное частичное тромбопластиновое время. В тесте можно встретить аббревиатуру – АЧТВ.
  4. Тромбиновое время.
  • Протеин С. Недостаточное количество этого параметра приводит к тромбозам.
  • Антитромбин. Как и протеин С относится к факторам системы противосвертывания.
  • Д-димер. Образуется в результате разрушения сгустка крови.
  • Волчаночный антикоагулянт.
  • Толерантность плазмы к гепарину.
  • АВР (Активированное время рекальцификации).
  • РФМК (растворимые фибрин-мономерные комплексы).
  • Время рекальцификации плазмы.

Кто, будучи совершенно здоровым, проходит больше всего исследований? Несомненно, это беременные женщины. Многочисленные УЗИ, тесты, анализы, осмотры – все эти испытания необходимо пройти будущей мамочке для рождения здорового ребенка. В перечень необходимых исследований беременных входит коагулограмма. Данные анализа характеризуют гемостаз и позволяют на ранних стадиях выявить нарушения в этой системе. В организме будущей мамы многие процессы идут не так, как до беременности. В частности, увеличивается активность гемостаза, что является нормальным.

Однако бывают и отклонения от нормы. А это уже становится опасным и для матери, и для ребенка. Нарушение в работе систем крови могут привести к непоправимым последствиям. Чтобы вовремя обнаружить и нейтрализовать всевозможные проблемы проводят гемостазиограмму.

Гемостаз что это такое

С чем связана активация системы гемостаза в период беременности?

  1. Во-первых, изменяется гормональный фон женщины.
  2. Во-вторых, появляется новый (маточно-плацентарный) круг кровообращения.
  3. В-третьих, организм беременной готовится к неизбежной кровопотере во время рождения ребенка.

При нарушении свертываемости крови во время беременности, всегда существует опасность развития так называемого ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание), который характеризуется гиперкоагуляцией на первом этапе и гипокоагуляцией – на втором, то есть, приводит к массивной кровопотере. ДВС-синдром считается одним из самых серьезных осложнений в акушерстве, часто бывает неуправляемым и несет опасность не только жизни плода, но и жизни женщины.

Возможна противоположная ситуация. Кровь из-за нарушения в противосвертывающей системе сильно разжижается. В результате возрастает риск кровотечений, особенно при родах. Для того чтобы восстановить гемостаз, проводится анализ и дальнейшая расшифровка коагулограммы. Исходя из результатов исследования, назначается лечение.

В норме этот анализ проводят в каждом триместре беременности. Внепланово, если:

  • У женщины были выкидыши.
  • Наблюдаются симптомы гестоза: артериальная гипертензия, отеки конечностей, белок в моче.
  • Диагностируется гипертонус матки (угроза выкидыша).

Причин нарушения гемостаза много, но особое внимание на свое состояние нужно обратить женщинам, у родственников которых был инфаркт, инсульт, тромбоз, варикоз, болезни системы крови.

Важно! Среди беременных распространено мнение о вреде любых лекарств для будущего ребенка. Но с системой гемостаза шутить нельзя. Вовремя проведенное исследование и прием необходимых препаратов поможет женщине выносить и родить здорового ребенка.

После проведения анализа крови коагулограмма расшифровывается. Какие показатели можно увидеть в лабораторном заключении, и что они означают?

Данный фермент синтезируется в печени. В норме этот показатель составляет от 2 г/л до 4 г/л. Для беременных нормальным считается его повышение, однако содержание фибриногена даже в III триместре не должно превышать 6 г/л. Это очень чувствительный фактор. Установлена его реакция на воспаления, некроз тканей. Также увеличение может говорить об инфекциях, острых воспалительных процессах (пневмонии), начале инфаркта сердца или мозга, гипотиреозе, ожогах, контрацепции. Если же количество фибриногена уменьшается, можно подозревать нехватку витаминов (С, В 12), гепатит, токсикоз, прием отдельных лекарственных препаратов, цирроз печени. И, конечно, печально известный ДВС-синдром.

Исследуется время, идущее на образование кровяного сгустка. Этот показатель остро реагирует на изменение других факторов свертывания. Норма АЧТВ – от 30 до 40 секунд. Увеличение параметра может указывать на гемофилию, нехватку витамина К, заболевание печени.

Из этого белка в печени при воздействии витамина К синтезируется тромбин. По изменению значения данного фактора судят о состоянии желудочно-кишечного тракта и печени.

Этот показатель оценивается, в основном, при проведении гемостазиограммы в случае подозрения на антифосфолипидный синдром, системную красную волчанку или другое аутоиммунное заболевание. В крови вырабатываются антитела IgM и IgG к фосфолипидам (в норме они отсутствуют), способствующие увеличению показателя АЧТВ. Их появление указывает на гестоз или аутоиммунные заболевания. Обычно такая ситуация заканчивается плачевно: женщина теряет ребенка.

таблица: нормальные показатели базовой коагулограммы

Показывает время преобразования белка фибриногена в фибрин. Нормальный параметр – от 11 до 18 секунд. Поскольку в период беременности количество фибриногена возрастает, логично предположить, что удлиняется и тромбиновое время. Однако все-таки из границ нормы показатель не выходит. Если же данные отклонены от нормы, то это может говорить о нехватке либо избытке в крови фибриногена.

Этот показатель означает время образования тромбина из неактивной его формы (белка протромбина). Тромбин нужен для образования тромба, способствующего остановке кровотечения. Если данный показатель увеличен, можно диагностировать гиповитаминоз К, недостаток свертывающих факторов, болезни печени.

Один из важнейших показателей. Сравнивается время свертывания плазмы в норме к такому же времени у пациента. Выражается ПТИ в процентах. Нормальный показатель должен быть в пределах 93-107%. Изменение ПТИ может сигнализировать о болезни печени, риске тромбозов. Повышение показателя может отмечаться при беременности, приеме контрацептивов. Если ухудшаются свертывающие свойства крови, ПТИ будет понижен. Так как протромбиновый индекс напрямую связан с витамином К, то понижение говорит о нехватке этого витамина или плохой всасываемости в кишечнике (например, при кишечных недугах). Прием аспирина или мочегонных препаратов также понижают показатели ПТИ.

Кровяные клетки, принимающие самое непосредственное участие в поддержании гемостаза. Норма в крови этих клеток – от 150 000 до 400 000 на мкл. При уменьшении показателя диагностируют тромбоцитопению. Это может свидетельствовать о недостаточном питании матери. Тромбоциты синтезируются в костном мозге.

Носит белковую природу и является антагонистом фермента тромбина. Роль его состоит в угнетении действия свертывающей системы. Данный параметр выражается в процентах. Норма – от 71 до 115 процентов. Если же параметр уменьшается в два раза, возрастает риск тромбообразования. При повышенной свертываемости крови назначаются антикоагулянты. В этом случае также необходим контроль показателя.

В норме системы свертывания и противосвертывания находятся в равновесии. Если какой-нибудь из факторов этих систем нарушается, происходит разбалансировка всего гемостаза. Особенно это опасно у беременных. Самым грозным осложнением становится диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Активация свертывающей системы и фибринолиза стимулирует развитие ДВС-синдрома. В результате развития патологии у беременной женщины может произойти отслойка плаценты, эндометрит, эмболия околоплодными водами.

В результате неполного распаде фибринового волокна появляются довольно крупные «осколки» − D-димеры. Это один из главных показателей коагулограммы для беременных. Общая норма – менее 500 нг/мл. Однако у беременных нормальными считаются другие параметры. Уже в начале беременности показатель начинает расти, а перед родами превышает норму в несколько раз. Также повышение может отмечаться у больных сахарным диабетом, с заболеваниями почек, при осложненной беременности (гестоз), в старости.

стандартный бланк неразвернутой коагулограммы

12. Антитела к фосфолипидам (Антифосфолипидный синдром)

Заболевание аутоиммунное. В организме начинает возрастать количество антител к фосфолипидам. Это ряд симптомов, которые характеризуют артериальные и венозные тромбозы. Беременные, у которых определен АФС, рискуют потерять ребенка из-за фетаплацентарной недостаточности.

Показатель образования сгустка белка фибрина. Этот параметр отражает свертывающий процесс в целом.

Этот тест проводится одновременно с предыдущим. К плазме добавляется гепарин и отмечается время рекальцификации плазмы. Если этот показатель меньше нормы, возможны изменения и других факторов свертывающей системы. Подозревается цирроз печени, гепатит. При увеличении параметра можно предположить наличие в организме таких заболеваний как сердечная недостаточность, состояние предтромбоза, злокачественные опухоли. Однако в норме увеличение показателя может произойти на последних сроках беременности.

Важно! Следует отметить, что расшифровку коагулограммы при беременности (как, впрочем, для всех других пациентов) может проводить только специалист. Недопустимо по тем или иным данным ставить себе диагноз и назначать лечение.

Любой желающий может сдать такой анализ крови как гемостазиограмма в одном из ближайших медицинских центров, если тот имеет в своем распоряжении необходимое оборудование и реагенты. Стоимость коагулограммы зависит от комплекса услуг и оборудования центра. В основном цена базового пакета варьируется от 700 до 1 300 рублей (в Москве). Расширенная коагулорамма стоит около 3 500 рублей.

Однако для беременных коагулограмма входит в ряд обязательных исследований и проводится бесплатно. По системе ОМС также можно совершенно бесплатно сделать анализ, предварительно получив направление лечащего врача.

Вопрос «как сдавать» в случае анализа на коагулограмму совсем не лишний. Результаты исследования зависят от правильной подготовки пациента. Данный анализ проводится ин витро (in vitro — вне организма). Кровь берут из вены.

Гемостаз что это такое

Кровь сдается натощак. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 8-12 часов до анализа. Нельзя пить любые напитки (кофе, чай, и тем более алкоголь). Разрешается только чистая вода. Принимаемые лекарственные препараты − особенно те, которые влияют на процесс свертывания крови − необходимо указать во время сдачи анализа. Очень важным является эмоциональное состояние пациента. Нужно постараться не нервничать, быть спокойным, уравновешенным. Перенапряжение мышц также негативно сказывается на результатах исследования. Полезно прямо перед сдачей анализа дополнительно выпить стакан холодной воды. Интерпретация результатов проводится только (!) специалистом.

Что это за анализ — коагулограмма: норма, расшифровка результатов, как сдавать

Коагулограмма (иначе гемостазиограмма) – это особое исследование, которое показывает, насколько хорошо или плохо происходит свертывание крови человек.

Этот анализ играет очень важную роль в определении состояния человека. Его показатели помогают предугадать, как пройдет операция или роды, выживет ли пациент, можно ли остановить кровотечение раненного.

Правда, не все доктора владеют умением читать коагулограмму. Однако, порой, именно это исследование может спасти жизнь человеку.

Кровь – это особая жидкость, которая обладает свойством не только циркулировать по сосудам, но и образовывать плотные сгустки (тромбы). Это качество позволяет ей закрывать бреши в средних и мелких артериях и венах, порой даже незаметно для человека. Сохранение жидкого состояния и свертываемость крови регулируется системой гемостаза. Свертывающая система или система гемостаза состоит из трех компонентов:

  • клетки сосудов , а конкретно внутренний слой (эндотелий) – при повреждении или разрыве стенки сосуда из эндотелиальных клеток выделяется целый ряд биологически активных веществ (оксид азота, простациклин, тромбомодулин), которые запускают тромбообразование;
  • тромбоциты – это кровяные пластинки, которые первыми устремляются к месту повреждения. Они склеиваются между собой и пытаются закрыть ранение (образуя первичную гемостатическую пробку). Если тромбоциты не могут остановить кровотечение, включаются плазменные факторы свертывания крови;
  • плазменные факторы – в систему гемостаза входит 15 факторов (многие являются ферментами), которые вследствие ряда химических реакций образуют плотный фибриновый сгусток, окончательно останавливающий кровотечение.

Особенностью факторов свертывания является то, что практически все они образуются в печени при участии витамина К. Гемостаз человека также контролируется противосвертывающей и фибринолитической системами. Главной их функцией является предотвращение самопроизвольного тромбообразования.

  • общая оценка состояния системы гемостаза; Гемостаз что это такое
  • плановое исследование перед операциями;
  • самостоятельные роды или кесарево сечение;
  • тяжело протекающие гестозы;
  • контроль терапии антикоагулянтами непрямого действия (аспирин, варфарин, трентал), препаратами гепарина (клексан, фраксипарин);
  • диагностика геморрагических патологий (гемофилий, тромбоцитопатий и тромбоцитопений, болезни Виллебранта);
  • варикозная болезнь вен нижних конечностей (см. лечение варикоза в домашних условиях);
  • при высоком риске тромбообразования (мерцательная аритмия, ишемическая болезнь сердца);
  • определение ДВС-синдрома;
  • прием оральных контрацептивов, глюкокортикостероидов, анаболиков;
  • хронические заболевания печени (цирроз);
  • острые воспалительные процессы в организме;
  • диагностика различных тромбозов – сосудов нижних конечностей, кишечника, ишемического инсульта, тромбоэмболии легочной артерии.
  • материал забирается строго натощак, желательно, чтоб предыдущий прием пищи был не менее 12 часов назад;
  • накануне рекомендуется не принимать в пищу острые, жирные, копченые продукты, алкоголь;
  • перед забором материала запрещается курить;
  • желательно прекратить прием антикоагулянтов прямого и непрямого действия, так как их наличие в крови может исказить показатели коагулограммы;
  • если же прием таких медикаментов является жизненно важным для пациента, необходимо обязательно предупредить врача-лаборанта, который будет рассматривать анализ.
  • забор материала производится сухим стерильным шприцом или системой вакуумного взятия крови «Vacutainer»;
  • взятие крови должно осуществляться иглой с широким просветом без применения жгута;
  • пункция вены должна быть атравматичной, иначе в пробирку попадет много тканевого тромбопластина, который исказит результаты;
  • лаборант наполняет материалом 2 пробирки, при этом на обследование отправляет только вторую;
  • пробирка должна содержать специальный коагулянт (цитрат натрия).

Данное исследование можно провести в любой частной или государственной клинике или лаборатории, которая обладает необходимыми реагентами. Гемостазиограмма является сложным в выполнении анализом и требует достаточной квалификации врачей-лаборантов. Стоимость обследования варьирует от 1000 до 3000 рублей, цена зависит от количества определяемых факторов.

Для получения результатов исследования врач-лаборант обычно проводит ряд химических реакций, которые требуют определенного времени. Занимает это обычно 1-2 рабочих суток. Одно многое зависит также и от загруженности лаборатории, наличия реагентов, работы курьера.

Гемостазиограмма при беременности – для чего назначают и что показывает этот анализ

Глюкозотолерантный тест при беременности: что показывает, как сдавать

Здравствуйте, дорогие читатели! Знаете ли вы о том, что во время беременности у женщины в 6 раз повышается риск развития тромбозов? Чем это чревато? В лучшем случае появлением у нее гестоза и отеков на поздних сроках, а в худшем – отставанием в развитии и даже гибелью будущего ребенка, который просто не получит нужного количества питательных веществ.

Но самое главное, что все это можно предотвратить, просто пройдя еще одно исследование под названием «Гемостазиограмма». Что это, когда и как проводится и что показывает – об этом мы сегодня и поговорим.

Гемостазиограмма, или коагулограмма – это исследование венозной крови, которое помогает изучить состояние ее свертывающей системы, или гемостаза. Дело в том, что в организме женщины благодаря специальным механизмам все время поддерживается определенная консистенция крови. Их так и называют – свертывающая система (она отвечает за отсутствие сильных кровотечений) и противосвертывающая (она отвечает за отсутствие тромбов). Если нет заболеваний сердца, они работают слажено, правда, порой лишь до поры до времени.

Гемостаз что это такое

Гормональные сбои, появление дополнительного круга кровообращения (маточно-плацентарного) и подготовка организма к родам, могут привести к сбоям, последствия которых будут плачевными. Своевременно выявить их и помогает гемостазиограмма при беременности.

В зависимости от количества показателей она бывает:

В идеале анализ на свертываемость крови женщина проходит три раза:

  • в момент постановки на учет;
  • в 22 – 24 недели;
  • в 30 – 36 недель.

Гемостаз что это такое

Показаниями к дополнительному проведению этого исследования на любом сроке являются:

  • гипертонус матки;
  • варикоз;
  • замершие беременности или выкидыши в анамнезе;
  • неудовлетворительные результаты предыдущих коагулограмм;
  • вредные привычки;
  • болезни печени;
  • выявленные патологии кровеносной, мочевыводящей, сердечно-сосудистой и эндокринной систем;
  • аутоиммунные заболевания;
  • регулярная кровоточивость десен или носовые кровотечения;
  • склонность к образованию «синяков» при незначительных ушибах;
  • ЭКО или осложненная беременность, при которой наблюдаются гестозы, фетоплацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития плода;
  • многоплодная беременность.

Результаты анализа во многом зависят от правильности подготовки к нему.

Проходить его нужно строго натощак. Крайне важно, чтобы до момента забора крови женщина не употребляла пищу и напитки минимум 8 – 12 часов. Правда, разрешается питье чистой воды.

Гемостаз что это такое

О приеме любых препаратов менее чем за сутки до проведения процедуры необходимо дополнительно сообщить специалисту. В некоторых случаях медики советуют отказаться от алкоголя и медикаментов, которые могут повлиять на свертываемость крови, например, аспирина, минимум за 5 – 7 дней. Стрессы и напряжения мышц во время прохождения обследования нежелательны.

По сути, гемостазиограмма напоминает обычный анализ крови из вены. Главное, чтобы проводился и расшифровывался он только специалистом. Благо, найти его не так уж и сложно. Обследование проводится во многих медицинских центрах, разумеется, если у них есть все необходимое оборудование и реагенты. От их качества, кстати, и зависит цена на гемостазиограмму. Стоимость базовой колеблется в пределах 400 – 1300 рублей, а стоимость расширенной составляет 3500 рублей. Правда, для беременных обследование проводится бесплатно.

Как же разобраться в результатах исследования? Лучше всего, конечно, обратиться к специалисту. Но можно и заранее ознакомиться с нормами для каждого показателя.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *